Постинсультная эпилепсия
Достаточно часто эпилепсия или эпилептические припадки взаимосвязаны с развитием инсульта и его последствиями. По статистике, у одного из 10 взрослых пациентов первый эпизод эпилепсии может быть ассоциирован с инсультом; у каждого четвертого - 65 лет и старше - инсульт может стать причиной возникновения судорожного приступа. С другой стороны, для лиц среднего возраста и пожилых пациентов с впервые диагностированной эпилепсией риск формирования инсульта в последующие 2-3 года повышается минимум в два-три раза. Это прежде всего связано с сопутствующей церебральной и соматической патологией.
Неврологический дефицит, возникший из-за инсульта, может сопровождаться большим количеством осложнений, в частности эпилепсией и эпилептическими приступами.
Судорожные припадки, вызванные поражением головного мозга, разделяют на острые симптоматические судорожные и неспровоцированные судорожные. Международная противоэпилептическая лига (ILAE), в зависимости от времени возникновения приступов, определяет острые симптоматические судороги как такие, которые возникают в течение 7 дней от развития инсульта, тогда как неспровоцированные - после 7 дней.
Итак, одно нападение вследствие инсульта классифицируют как постинсультную эпилепсию.
Данные многих эпидемиологических исследований свидетельствуют, что частота формирования острых симптоматических судорожных припадков (СП) у всех больных инсультом составляет от 3 и 6%. Частота возникновения острых симптоматических СП выше у больных с внутричерепными, то есть внутримозговыми или субарахноидальными кровоизлияниями, и составляет от 10 до 16%.
Согласно мультивариантному анализу, независимыми факторами риска являются поражения коры головного мозга (ГМ), тотальный инсульт в бассейне внутренних сонных артерий и геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте (ИИ). Так, из 102 больных с внутричерепным кровоизлиянием, у 18% наблюдали типичные изменения на ЭЭГ, характерные для эпилептических припадков, в то время как только один пациент имел клинически манифестирующие судорожные припадки. Неспровоцированные судорожные припадки - это такие, которые наступают, начиная с конца острого периода инсульта и позже (если рассматривать подобные нападения в соответствии с новой клинико-ориентированной классификации). Они были зарегистрированы у 10-12% пациентов в течение периода от 5 до 10 лет после инсульта. Интересно, что уровень риска одинаков как при ишемическом инсульте, так и при различных формах внутричерепных кровоизлияний (например, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние).
К независимым факторам риска относятся поражения коры ГМ, размер зоны инсульта и его тяжесть.
У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием независимыми предикторами являются сопутствующее внутримозговое кровоизлияние объемом более 15 см3, кровоизлияние III-V классов по модифицированной шкале оценки тяжести Hunt-Hess и наличие острых симптоматических судорожных приступов.
При лечении постинсультной эпилепсии возникает множество вопросов, обсуждение которых пойдет ниже.
1. Эффективно ли первичное профилактическое назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП) по сравнению с отсутствием медикаментозной профилактики по предотвращению возникновения острых симптоматических СП у взрослых пациентов с ИИ или внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК)?
Наличие только одного недостаточно сильного доказательства не дает никаких оснований для достоверности утверждения, что немедленная первичная профилактика с применением ПЭП, по сравнению с отсутствием лечения, предотвращает возникновение острого симптоматического СП при ИИ или внутричерепном (внутримозговом или субарахноидальном) кровоизлиянии.
Результаты изучений показывают, что у большинства пациентов с инсультом риск развития острого симптоматического СП крайне низкий (около 5%). Причем последствия острого симптоматического СП, вероятно, достаточно ограничены. Поэтому можно сделать вывод, что рекомендации имеют достаточно слабую силу, и авторы руководств предлагают не применять первичную профилактику ПЭП для предотвращения возникновения острых симптоматических СП у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК.
Иногда возникают ситуации, которые ассоциированы с повышенным риском возникновения острого симптоматического СП, такие как первичное внутримозговое кровоизлияние с поражением коры ГМ. Даже в таком случае риск не превышает 35%, а профилактика ПЭП, как правило, не оправдана. Если по какой-то причине все же был назначен для первичной профилактики ПЭП для предупреждения развития острого симптоматического СП, то прием препаратов следует прекратить сразу после острой фазы, поскольку долгосрочный риск возникновения неспровоцированных СП достаточно низкий.
2. Эффективна ли немедленная вторичная профилактика ПЭП по сравнению с отсутствием лечения, по предотвращению возникновения дальнейших острых симптоматических СП у взрослых пациентов с ИИ или внутричерепным кровоизлиянием, перенесших хотя бы один острый симптоматический СП?
Ввиду нехватки серьезных доказательств, невозможно сформулировать рекомендации по применению ПЭП для вторичной профилактики дальнейших острых симптоматических СП и эффективности такой терапии у различных пациентов по сравнению с отсутствием лечения. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что риск возникновения рецидива СП после однократного острого симптоматического СП низкий. Таким образом, многие эксперты предлагают не применять вторичную профилактику ПЭП в таких случаях.
Стоит заметить, что хотя риск рецидива СП после одного эпизода постинсультного острого симптоматического СП низкий, вторичную профилактику ПЭП широко применяют во многих медицинских центрах для снижения риска клинического ухудшения в острой стадии заболевания. Однако риск возникновения неспровоцированных приступов после одного эпизода в таком случае составляет около 30% в течение десятилетнего периода. Поэтому авторы предлагают отменять ПЭП после острой фазы заболевания, если они все-таки были назначены после одноразового эпизода острого симптоматического СП.
3. Будет ли длительная первичная профилактика ПЭП по сравнению с отсутствием лечения, предотвращать возникновение неспровоцированных СП у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК?
Не было выявлено достоверных доказательных данных, которые бы поддерживали применение немедленной и длительной первичной профилактики ПЭП для предотвращения возникновения приступов после инсульта. Поскольку у большинства пациентов с ИИ или внутричерепным (внутримозговым или субарахноидальным) кровоизлиянием, риск развития неспровоцированных СП достаточно низкий (около 10%), эксперты предлагают не применять первичную профилактику ПЭП у указанной категории пациентов. Возникновение неспровоцированных атак при ВЧК связано с наличием четырех дополнительных факторов (поражение коры ГМ, возраст менее 65 лет, объем более 10 мл и АС) и составляет почти 50%. Первичная долгосрочная профилактика ПЭП может быть одной из терапевтических опций у таких пациентов, но в целом ПЭП не назначают пациентам, если риск возникновения неспровоцированных атак не превышает 50%. У пациентов со злокачественным инфарктом в бассейне среднемозговой артерии (СМА) и краниэктомией частота возникновения неспровоцированных атак также достигает 50%, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что первичная профилактика ПЭП у упомянутой категории лиц не эффективна.
4. Предотвращает ли непрерывная вторичная профилактика ПЭП по сравнению с отсутствием лечения, возникновение дальнейших нападений неспровоцированных приступов у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК, перенесших хотя бы один их эпизод?
Результаты обсервационных исследований подтверждают высокий риск рецидива СП (до 70%), даже после одного эпизода неспровоцированных атак после инсульта. Итак, здесь учитывается возможность назначения вторичной профилактики ПЭП после одного их эпизода. Согласно действующим определениями эпилепсии, сформулированными ILAE, этот диагноз может быть установлен после одного приступа неспровоцированных атак, если вероятность возникновения следующего составит не менее 60% в течение следующих 10 лет. Таким образом, один эпизод постинсультных неспровоцированных атак классифицируют как постинсультную эпилепсию. Вторичная профилактика ПЭП может продолжаться непрерывно, поскольку риск рецидива СП после прекращения приема ПЭП у пациентов с постинсультной эпилепсией составляет более 50%. При лечении постинсультной эпилепсии потенциальное решение о прекращении применения ПЭП принимают, учитывая персональные особенности пациента.
5. Эффективна ли немедленно начатая (но кратковременная) фармакологическая терапия по предотвращению возникновения неспровоцированных атак у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК?
Результаты исследований не дают достаточно доказательных данных, которые бы позволили рекомендовать кратковременное лечение ПЭП или любыми другими фармакологическими препаратами для уменьшения риска дальнейших неспровоцированных СП. Как и у большинства пациентов с инсультом, риск развития неспровоцированных СП является достаточно низким (примерно 10%), поэтому авторы не рекомендуют применять кратковременную профилактику ПЭП.
6. Помогает ли лечение ПЭП по сравнению с его отсутствием, улучшить функциональное состояние у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК?
Не хватает доказательных данных, которые бы поддерживали применение ПЭП для улучшения функционального состояния пациента после инсульта. Как итог, эксперты воздерживаются от рекомендации относительно применения кратковременного лечения ПЭП для предотвращения дальнейшего возникновения эпилептических атак. В двух нерандомизированных исследованиях были получены данные, которые показали, что прием фенитоина, по сравнению с леветирацетамом, ассоциирован с худшим функциональным результатом через 3 месяца терапии после субарахноидального кровоизлияния и при выписке из больницы после ВЧК. Диазепам следует применять с осторожностью после ВЧК вследствие повышенного риска развития пневмонии.
7. Имеет ли влияние лечения ПЭП по сравнению с его отсутствием, на уровень смертности у взрослых пациентов с ИИ или ВЧК?
В двух имеющихся исследованиях не было получено доказательств того, что немедленная кратковременная первичная профилактика ПЭП снижает уровень смертности. Поэтому, авторы не рекомендуют применять ПЭП для снижения уровня смертности. Сегодня доступны несколько обсервационных исследований, в которых рассматривается вопрос, могут ли постинсультные острые симптоматические СП или неспровоцированные СП считаться независимыми факторами риска повышения уровня смертности, однако полученные результаты весьма неоднозначны.
Из вышесказанного следует вывод, что слишком низкое качество доказательств исследований, оценивающих вмешательства при постинсультных СП и эпилепсии не позволяют сформулировать рекомендации высокой силы. Учитывая данные некоторых наблюдательных исследований, эксперты сформулировали определенные установки слабой силы по предупреждению возникновения и повторения постинсультных острых симптоматических судорожных и неспровоцированных СП, которые не включают применение ПЭП с целью профилактики.
Таким образом, существующая в настоящее время доказательная база данных по лечению постинсультных СП эпилепсии является неудовлетворительной. Поэтому для улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов существует насущная необходимость в проведении хороших исследований, которые бы изучали эти тяжелые осложнения инсульта.