Энурез у детей
Энурез - это непроизвольное мочеиспускание во время сна не реже двух раз в месяц. У неврологически здоровых детей может отмечаться выделение небольшого количества мочи днем или ночью во время смеха, кашля, напряжения или в виде феномена стрессового недержания. Количество мочеиспусканий колеблется от одного до пяти. Энурез считается нефизиологическим у детей после трех лет. Среди детей до 4 лет он выявляется в 30%, до 6 лет - 10%, среди взрослых - в 1-3%.
Энурез - многофакторное заболевание. В основе непроизвольного мочеиспускания во сне лежит функциональная слабость рефлекса на произвольное мочеиспускание вследствие ослабления организма при установке или недостаточно настойчивой ее выработке. Ведущие причины непроизвольного мочеиспускания во сне такие: опоздание функционального созревания ЦНС, незрелость связей между мозгом и мочевым пузырем, изменения в фазах сна, которые затрудняют переход от сонного торможения к пробуждению, острые и хронические стрессовые факторы, незрелость и диспропорция развития нервно-мышечных структур, обеспечивающих произвольное мочеиспускание, врожденные пороки мочевыделительной системы и нарушения уродинамики.
Выделяют первичный энурез и вторичный - то, что возникает после отсутствия ночных мочеиспусканий свыше 3 месяцев. Как правило, вторичный энурез сопровождает развитие инфекции мочевых путей.
Зачастую все причины энуреза можно разделить на две основные группы: недостаточный синтез АДГ, тогда энурез наблюдается, как правило, в течение 1-2-х часов ночи, и недостаточная емкость мочевого пузыря, тогда недержание мочи возникает в утренние часы.
Для диагностики дефицита антидиуретического гормона (вазопрессина) проводят его определение в крови (желательно в час ночи). Важными для установления недостаточной емкости мочевого пузыря являются результаты уродинамических исследований.
Они показывают, что при энурезе емкость мочевого пузыря на 50% меньше, чем у здоровых детей. Это снижение, как правило, является функциональным, поскольку в случае применения холинолитиков объем пузыря становится нормальным. Энурез составляет 22% от других видов недержания мочи у детей с нарушениями уродинамики и является единственным клиническим проявлением этой патологии, а у 20% он сочетается с другими видами недержания мочи.
Лечение энуреза у детей проводится путем учета критериев индивидуального подбора комплекса терапевтических методов. В условиях стационара осуществляется тренинг мочевого пузыря и выработка условного рефлекса контроля мочеиспускания во время сна, что приводит к социальной адаптации ребенка в амбулаторных условиях.
Также детям с первичным изолированным ночным энурезом на фоне никтурии назначают гормональную терапию аналогами АДГ (десмопрессин). Предпочтение отдают таблетированной форме десмопрессина. В случае совмещенного с дневным энуреза учитывается форма детрузорно-сфинктерной диссинергии: при гиперрефлекторной форме назначают пикамилон, антихолинергические препараты (дриптан-оксибутинин) в возрастной дозе в течение 1 месяца; при гипорефлекторной форме - празозин на ночь (курс 1 месяц), производные медиаторные аминокислоты, глицин - 1 месяц. В случае необходимости при энурезе назначают трициклические антидепрессанты, чаще имипрамин.
В лечении сочетанной с дневной формой энуреза применяют противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак в ректальных суппозиториях курсом 3-4 недели). Условно-рефлекторная терапия с применением прибора, который производит электролитически (на первую каплю мочи) сигнал тревоги, назначается при тяжелых формах изолированного ночного и соединенного энуреза для закрепления выработки условного рефлекса.
В целом с учетом результатов лечения всем детям назначают терапию, направленную на их социальную адаптацию. Дети при всех клинических формах заболевания получают комплекс рекомендаций, предусматривающих создание оптимальных условий жизни (нагрузки, диета, режим дня и т.д.) на срок до 2 лет. Оценку эффективности лечения энуреза проводят в соответствии с общепризнанными критериями. Так, начальным успешным ответом на терапию считают 14 подряд «сухих» ночей в течение 16 недель лечения. Рецидив - это более двух «мокрых» ночей за первые две недели. Полный успех - отсутствие рецидивов в течение 2 лет после первоначального успеха.
В результате лечения с использованием критериев индивидуализации подбора комплекса терапевтических методов, его эффективность улучшается в 95,3% случаев! Так, полный успех при использовании алгоритма индивидуализации применения методов лечения наблюдается у 72,7% больных детей с вторичным изолированным ночным энурезом и у 69,1% детей с первичным, совмещенным с дневным. При этом в 81,4% случаев наблюдается начальный успех практически при всех клинических формах энуреза.
Уменьшение невротических и церебрастенических проявлений, повышение уровня самоконтроля и уменьшение глубины сна наблюдаются у 78,3% больных детей. Нормализация ритма и характера мочеиспусканий, появление «сухого» дневного сна и устойчивый безрецидивный положительный эффект лечения регистрируется у 85,6% детей с энурезом. Педантичное следование лечению способствует окончательному излечению: энуретические эпизоды становятся нечастыми и обычно констатируется полный успех терапии. Таким образом, совершенствование диагностики и лечения разнообразных клинических форм энуреза с помощью алгоритма индивидуализации позволяет подобрать эффективный комплекс терапии для каждого больного ребенка.