Синусит у детей
Синуситом называют воспаление слизистых носовых оболочек и придаточных пазух. Его вызывают вирусы и бактерии, часто возникает как осложнение при насморке, гриппе, травмах лица. Основными симптомами бывают боль при поворотах головы, температура, носовые выделения. Лечение заключается в применении антимикробных медпрепаратов и хирургии (дренах пазух).
Синусит может вызвать опаснейшие осложнения. Это эпидуральный и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга и орбиты, внутричерепные осложнения синуситов и др. Ниже пойдет речь об осложнениях синусита.
Абсцесс орбиты.
Абсцесс орбиты наступает вследствие нарушения целостности надкостницы при субпериостальном абсцессе и попадании его содержания в орбиту или в результате неблагоприятного течения флегмоны орбиты. При локализации абсцесса орбиты в ее верхушке наступает т. н. орбитальный верховой синдром.
Проявления.
Выраженный экзофтальм, полная неподвижность глазного яблока с птозом (офтальмоплегия), хемоз конъюнктивы.
Диагностика. КТ, МРТ.
Прогноз. Серьезная угроза слепоты.
Лечение. Медикаментозная массивная терапия, этмоидэктомия, дренирование полости абсцесса; к хирургическому лечению часто привлекаются офтальмологи.
Другие редкие орбитальные осложнения - орбитальный верховой синдром и синугенное ретробульбарное воспаление зрительного нерва.
Орбитальный верховой синдром вызван изменениями в области верхушки орбиты, касающихся нервов и сосудов, проходящих через канал зрительного нерва и верхнюю орбитальную щель.
Проявления. Вследствие компрессии II, III, IV и VI черепно-мозговых нервов появляются потеря зрения, птоз века, диплопия, сильная височно-затылочная боль, экзофтальм.
Причины. Травма, опухоли и распространение инфекции из сетчатых и клиновидных пазух.
Лечение. Показана неотложная хирургическая декомпрессия орбиты учитывая угрозу слепоты.
Синугенное ретробульбарное воспаление зрительного нерва является следствием распространения воспаления с клиновидной пазухи и задних сетчатых ячеек в ретробульбарные пространства. Случается редко. Глазные симптомы проявляются с начала болезни.
Лечение заключается в хирургической декомпрессии соответствующей пазухи, если есть абсолютная уверенность в наличии инфекции в этой пазухе.
Любые односторонние или двусторонние нарушения зрения или глазодвигательные нарушения, которые приводят к диплопии, требуют тщательного ринологического обследования.
Внутричерепные осложнения синуситов.
Инфекция из околоносовых пазух у детей может проникнуть в полость черепа и вызвать различные внутричерепные осложнения. Несмотря на интенсивное лечение, частота летальных исходов при внутричерепных осложнениях составляет 10-20%.
Основные пути распространения синугенной инфекции в полость черепа:
- непосредственное распространение инфекции после деструкции кости путем ограниченного воспаления кости и некроза костной стенки пазухи, возможно вследствие травмы;
- распространение из-за воспаления кости (остит) и костного мозга (миелит);
- распространение через кровеносную систему (гематогенный путь);
- распространение инфицированных тромбов через кровеносные сосуды, преимущественно через вены в кости, которые соединяют пазуху с полостью черепа (этот путь считают основным в патогенезе внутричерепных осложнений).
Факторы риска внутричерепных синугенных осложнений:
- перенесенные травмы лица и / или лобной области с переломами костей околоносовых пазух;
- врожденные и приобретенные иммунодефициты;
- острый фронтит или этмоидит, резистентные к консервативному лечению.
Эпидемиология. Внутричерепные синугенные осложнения составляют 2,4% всех внутричерепных инфекций у детей. Могут случаться одновременно с орбитальными осложнениями (до 5% случаев).
Дети с внутричерепными осложнениями обычно старше, чем дети с орбитальными осложнениями (89% случаев - дети более 9 лет).
Факторы риска развития внутричерепных осложнений у детей с орбитальными осложнениями:
- возраст более 9 лет;
- отсутствие улучшения или ухудшения, несмотря на правильное лечение;
- вовлечение в процесс лобной пазухи;
- верхний или латеральный субпериостальный абсцесс;
- появление неврологических проявлений;
- пол (у мальчиков в 10 раз чаще, чем у девочек).
Проявления. Проявления внутричерепных осложнений у детей преимущественно скупые и поэтому диагностика сложна.
Диагностика. МРТ имеет преимущество перед КТ в диагностике внутричерепных осложнений. Однако выполнение МРТ не исключает выполнения КТ, так как КТ может стать полезным дополнением.
Прогноз. Смертность 2-7% (в доантибиотиковую эру - 66%). Стойкие неврологические последствия (параличи, парезы, афазия, эпилепсия, гидроцефалия, нарушение остроты зрения) - в 13-35%.
Лечение. Хирургическое открытие и дренирование очага инфекции в пазухе. Антибиотикотерапия широкого спектра. Системные стероиды коротким курсом. Спинномозговая пункция, нередко повторные пункции.
Хирургическое лечение внутричерепных осложнений (ринохирургическое, нейрохирургическое):
- ФЭХП (с открытием лобной пазухи);
- пункция лобной пазухи с закладкой дренажа;
- внешняя фронтоэтмоидотомия;
- краниотомия (необязательна в случае небольших эпидуральных и субдуральных абсцессов без признаков существенного повышения внутричерепного давления).
Внутричерепные осложнения, в частности осложнения фронтита, часто сосуществуют с остеомиелитом лобной кости. Остеомиелит в последнее время является наиболее частым среди внутричерепных осложнений. Он составляет более 50% всех внутричерепных осложнений.
Проявления. Типичных проявлений нет. Может быть субфебрилитет, головная боль, чувство распирания в голове и общее истощение. Как обычно, нет выраженных проявлений, которые указывают на местную болезнь. Обследование ликвора не дает характерных проявлений. Эпидуральный абсцесс часто обнаруживают случайно - во время операции вовлеченной пазухи (при которой обнаруживают воспаление кости или остеонекроз, например, задней стенки лобной пазухи) или на КТ / МРТ.
Дополнительные обследования. Радиологическое обследование пазухи (КТ, МРТ), ангиография.
Дифдиагностика. Эпидуральная гематома.
Лечение. Хирургическое вскрытие вовлеченной пазухи с широким доступом со всех сторон от воспалительно измененной твердой мозговой оболочки и до здоровых границ, а также обеспечение оттока в полости носа.
Прогноз. Благоприятный при правильном и своевременном лечении.
Субдуральный абсцесс.
Редкое осложнение. Имеет тяжелое течение. Распространенность абсцесса может быть различной - от малого ограниченного абсцесса до накопления гноя над обоими полушариями мозга. 50-80% всех субдуральных абсцессов происходят с инфекциями околоносовых пазух, хотя есть сообщения, что только 10% из них имеют отоларингологический первичный очаг.
Проявления. Как и при эпидуральном абсцессе, тоже нет типичных проявлений. Иногда больной жалуется на головную боль и нарастающие признаки раздражения мозговых оболочек. Проявляют повышенный плеоцитоз. Постепенно развиваются проявления менингита или абсцесса мозга, например, общее чувствительное угнетение, неврологические проявления, судороги, очаговые поражения и др. Ликвор может быть неизмененным или свидетельствовать о воспалительных изменениях или иметь повышенное давление. Может быть сопутствующий менингит, что является плохим прогностическим признаком.
Диагностика. Прежде всего МРТ, КТ, неврологическое обследование, электроэнцефалография, шейная ангиография.
Дифдиагностика. Субдуральная гематома, при которой в ликворе обнаруживают кровь.
Лечение. Хирургическое вскрытие пораженной пазухи и субдурального абсцесса, высокие дозы антибиотиков.
Прогноз. Плохой - у 20% детей летальный исход, у 30% детей остаются стойкие неврологические расстройства.
Абсцесс мозга.
Синугенные абсцессы мозга составляют примерно 15% всех абсцессов мозга и локализуются чаще всего в лобной доле головного мозга. Как обычно, исходным пунктом является лобная пазуха и очень редко - сетчатая пазуха.
Проявления. Начало и ход может быть скрытым. Судороги, застойный диск зрительного нерва и ригидность мышц затылка - только у 25-35% детей с абсцессом мозга. Очень выражены общие проявления, проявления повышенного внутричерепного давления и очаговые проявления.
Постепенно ухудшается общее состояние, лихорадка спорадическая, нарастает сверлящая головная боль, болезненность свода черепа при сжатии или перкуссии, тошнота, рвота, замедление пульса, застойный диск зрительного нерва, односторонняя аносмия, общее нарушение сенсорных ощущений, бессонница, пониженный интерес к окружающей среде, потеря способности к концентрации, общее замедление ментальных процессов, поведенческие изменения, такие как неуместные шутки, усиленная эйфория, двигательное беспокойство, спячка и поражения черепно-мозговых нервов (особенно I, III и VI).
Дополнительные методы обследования. МРТ, КТ, эхоэнцефалография.
Лечение зависит от периода болезни и локализации абсцесса. Основой лечения риногенного или синугенного абсцесса является комбинированная нейрохирургическая и ринохирургическая операция по устранению абсцесса с раскрытием соответствующей пазухи.
Прогноз. Летальный исход - часто, полное излечение без остаточных неврологических симптомов – редко.
Оглавление