Полипы толстой кишки
Полипы разделяют на тубулярные, тубуло-виллезные и виллезные.
Тубулярные аденомы встречаются чаще всего и составляют 75-87% всех аденом, тогда как тубуло-виллезные только 8-15%, а виллезные - 5-10%. Тубулярные аденомы имеют сравнительно небольшие размеры: в исследовании, проведенном в госпитале Cв. Марка, 76% тубулярных аденом были размерами меньше 3 см, зато лишь 25% тубуло-виллезных и 14% виллезных аденом имели размеры до 1 см. Таким образом, если аденома имеет большие размеры, есть высокая вероятность, что она виллезная.
В тубулярных аденомах пролиферирующий эпителий формирует прямые или разветвленные трубчатые структуры с диспластической тканью, а в виллезных - образует удлиненное пальцеобразное выпячивание, состоящее из диспластического эпителия. В тубуло-виллезных аденомах смешанная структура, при которой каждый тип структуры должен составлять не менее 25% массы полипа.
Все аденомы являются неопластическими и имеют определенную степень дисплазии. Степень дисплазии (умеренная, средняя или тяжелая) определяют на основании атипии эпителия и нарушения архитектоники желез. Во время Национального исследования полипов в США, результаты которого были опубликованы в 1990 году, при гистологическом исследовании 3371 аденомы, которые были удалены колоноскопично, умеренную дисплазию обнаружили в 86% аденом, среднюю - в 8%, а тяжелую или карциному - в 6%.
Большие размеры полипа, большая выраженность виллезной структуры и старший возраст сопровождаются большим риском дисплазии высокой степени. Частота малигнизации аденомы растет пропорционально размерам и доли в полипе виллезной структуры.
К понятию "дисплазия высокой степени" относятся изменения, которые раньше называли "карцинома in situ","интрамукозная карцинома" и "фокусная карцинома".
Для гиперпластических ("метапластических") полипов характерна картина удлиненных дилатированных крипт.
Ювенильные (рентенционные) полипы считают гамартомными. Бывают преимущественно у детей и подростков, хотя их можно обнаружить и у взрослых. Представляют собой кистозно измененные железы, наполненные слизью. Их поверхность может быть эрозированной, а в строме отмечают выраженные воспалительные изменения и кровоизлияния.
Характерной особенностью гамартомных полипов при синдроме Пейтца-Егерса является аномальное ветвистое строение мышечных волокон собственной пластинки слизистой, которое отделяют определенные группы эпителиальных тубул. Характер эпителия соответствует отделу кишки, где находится полип.
Лимфоидные узелки в толстой кишке не относятся к патологическим изменениям, а являются вариантом нормы. Это мелкие образования (1-3 мм), при гистологическом исследовании которых обнаруживают зрелые лимфоциты в слизистой оболочке.
Воспалительные полипы (по принятой терминологии - псевдополипы) - это очаговые приподнятые участки грануляционной ткани, которые случаются при воспалительных заболеваниях кишки (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона). Гистологически в них обнаруживают отек, фиброз и лимфоцитарную или нейтрофильную инфильтрацию.
Липомы часто проявляются как опухоли толстой кишки, хотя и случаются сравнительно редко (до 1,2% всех пациентов, обследованных колоноскопично). Большие липомы могут привести к обструкции кишки.
Колоректальные аденомы являются моноклональными производными со стволовой эпителиальной клетки, которая подверглась мутации. Для того, чтобы аденома стала "распространенной", нужен ряд дополнительных последовательных генетических мутаций и хромосомных делеций годами. Канцерогенные факторы окружающей среды могут взаимодействовать с генетическими изменениями, приводя к злокачественному фенотипу. Все это помогает понять, почему большинство небольших тубулярных аденом на протяжении многих лет не прогрессируют и даже могут испытывать регресс; только в небольшом их количестве в них развиваются виллезные изменения и малигнизация.
Как сейчас считают, факторы питания, такие как высокое содержание жиров в пище, малое содержание растительных волокон, повышают риск колоректальных аденом и рака. Известно, что в странах с высокой частотой аденоматозных полипов и рака в рационе населения значительную долю составляет мясо, а сравнительно малую - овощи, фрукты и крупы. Согласно данным эпидемиологических исследований, с риском толстокишечных опухолей связаны ожирение и слишком калорийное питание.
Поэтому в современных рекомендациях, основанных на доказательствах, советуют потреблять пищу с малым содержанием жиров и богатую овощами, фруктами и волокнами. Советуют также следить за весом тела и отказаться от курения и злоупотребления алкоголем. Считают, что добавка к питанию 3 г карбоната кальция (1,2 г чистого кальция) в сутки в течение по крайней мере четырех лет может уменьшить частоту рецидивов толстокишечных аденом: в многоцентровом исследовании их общую частоту удалось снизить на 24%.Существенно, что у лиц старшего возраста уменьшается также риск остеопороза.