У больных раком желудка (РЖ) в 60-80% случаев отмечается хроническая атрофия желез слизистой оболочки желудка (СОЖ). Возможность для больного с атрофическим гастритом заболеть РЖ в течение 5-10 лет называют кумулятивным риском.
Больные молодого возраста имеют наибольший кумулятивный риск (до 31%). Через 10 лет после обнаружения атрофического гастрита РЖ развивается, примерно
, у 1 из 150 человек, а через 15 лет - РЖ возникает у 10% больных.
Ежегодная частота возникновения хронического атрофического гастрита составляет 1-3%, далее - с частотой 0,4-3,74% в год развивается дисплазия. Наличие кишечной метаплазии увеличивает вероятность РЖ в 10 раз.Своевременная диагностика и лечение предраковых изменений СОЖ - единственный эффективный путь к снижению заболеваемости и смертности от РЖ.
Важную роль играют государственные программы скрининга предраковых заболеваний СОЖ. Современные эндоскопические методы усиления эндоскопического изображения (видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) с высоким разрешением, высоким увеличением, узкополосной визуализацией, хромоэндоскопией), прецизионная биопсия являются теми инструментами, которые дают шанс спасти жизнь больного РЖ, вовремя обнаружив предраковые заболевания СОЖ и ранние стадии РЖ, применив эндоскопическую резекцию / диссекцию СОЖ или экономную резекцию желудка.
Программа скрининга РЖ, которая существует около 50 лет в Японии, обеспечила весьма положительные результаты: в 50% случаев РЖ обнаружен на стадии Тis, T1, уровень смертности от РЖ снизился на 68% у мужчин и на 37% у женщин, пятилетняя выживаемость больных увеличилось с 40 до 70%. Тонкие изменения СОЖ лучше выявляются при ВЭГДС, чем при рентгеноскопии. Точность ВЭГДС выше, к тому же метод позволяет выполнять биопсию для гистологического подтверждения злокачественности.
В последнее время наблюдается креативное развитие эндоскопических методов диагностики и лечения. Эволюция от традиционных оптоволоконных к видеоэндоскопическим исследованиям позволяет значительно повысить уровень и качество эндоскопической диагностики. Широко применяются методы биопсии, хромоэндоскопии, ВЭГДС с высоким разрешением в режиме высокого увеличения и узкополосной визуализацией, трансназальной гастроскопии, эндоскопической флюоресценции, эндоцитоскопии, эндоскопической лазерной конфокальной микроскопии, оптической когерентной томографии, методы эндоскопической ультрасонографии.
Подозрительными на наличие опухолевого процесса являются выявления участков СОЖ с измененной окраской (более бледные или более красные), с измененными микрососудам, с небольшим углублением или подъемом - тип 0 (Парижская классификация). Внимание, уделяемое выявлению неоплазий типа 0, связано с высокой эффективностью их эндоскопического или хирургического лечения. Фактически это единственная форма РЖ, при которой есть возможность стопроцентного выздоровления.
Тип 0-I и тип 0-IIа раннего РЖ развиваются из аденоматозного полипа или могут быть проявлением экзофитного роста опухоли, возникающей из ячеек пролиферации шеечного или ямочного эпителия СОЖ при хроническом атрофическом гастрите.
Тип 0-IIс может развиваться на фоне язвы, которая зарубцевалась или имеет тенденцию к рубцеванию.
Тип 0-III развивается на фоне хронической глубокой язвы желудка.
Согласно морфологическому заключению опухоли распределяют по группам (согласованная Венская классификация).
Цитостатическая химиотерапия может применяться в нескольких режимах как неоадъювантная, периоперационная, послеоперационная и паллиативная. Химиотерапия как метод лечения достаточно эффективна, то есть отмечается полная или частичная регрессия опухоли, в 26-55% случаев.
Считается, что улучшить результаты можно благодаря применению суперселективной внутриартериальной методики доставки к опухоли цитостатических препаратов.
Лучевая терапия.
Телегамматерапия в предоперационный период потенциально повышает резектабельность первично нерезектабельных опухолей (данные японских авторов). Послеоперационная лучевая терапия способствует уменьшению рецидивов (которые наблюдаются у 50-80% пациентов), однако еще нет убедительных данных относительно этого.
В последнее десятилетие, в связи с появлением мобильных линейных ускорителей (Novac7, Moberton), начали применять интраоперационную лучевую терапию. При этом после резекции желудка и перед наложением анастомозов на ложе опухоли и проекции брюшного ствола поднимается однократно высокая доза энергии электронов (10-15 Гр). Комбинированное лечение с применением лучевой и химиотерапии назначается при местно распространенной, неоперабельной карциноме желудка (при этом необходимо учитывать индекс Карновского).
Диспансерное наблюдение.
После радикального лечения пациент осматривается онкологом три месяца в течение двух лет, далее два раза в год. Инструментальное обследование: эндоскопия (1-й год - ежеквартально, потом - два раза в год); рентгенография желудочно-кишечного тракта (раз в полгода), рентгенография органов грудной полости (раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости (три месяца - в первые два года, далее - раз в полгода), обследование прямой кишки и яичников, при необходимости КТ, сканирование костей, лабораторные исследования - общий анализ крови, РЭА (раковоэмбриональный антиген) осуществляют ежеквартально в первые два года. При выявлении рецидива или метастазов дальнейший план лечения согласуется с онкохирургом, химиотерапевтом и радиологом.
Прогноз.
Прогноз у больных раком желудка, в общем, неблагоприятный. Самые важные прогностические факторы это: стадия, метастазы в лимфоузлы, степень дифференцировки опухоли. Существуют проблемы ранней диагностики заболеваний желудка. Только раннее выявление рака и радикальное лечение способствуют продлению жизни. Пятилетняя послеоперационная выживаемость при I, II, III стадии рака желудка составляет соответственно 70, 43 и 16%.