Сальмонеллез


Сальмонеллез

Бактерии рода Сальмонелла (Salmonella) - это грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий. Классификация сальмонелл противоречива. В нее входят три первичных вида - S. typhi (1 серотип), S. choleraesuis (1 серотип) и S. enteritidis и более чем 1700 серотипов. Некоторые исследователи подразделяют Salmonella по соматическим антигенам на группы от А до Е. Возбудители всех групп могут вызывать заболевания у человека. В последние годы  часто выделяют S. typhimurium (В), S. heidelberg (В), S. enteritidis (D2), S. newport (С2), S. infantis (CI), S. agbna и S. saint-paul (B).

Клинические проявления.

Сальмонеллез разделяется на бессимптомное носительство, гастроэнтерит, брюшной тиф (вызванный S. typhi или иными видами Salmonella), бактериемию без очаговости и очаговые инфекции (такие, как менингит, остеомиелит и абсцесс). Наличие одиночного очага инфекции не предотвращает появления другого. Например, гастроэнтерит может осложняться бактериемией и (или) метастатической очаговой инфекцией. Чаще всего распознается гастроэнтерит, при котором обычно наблюдаются диарея, спастические боли в животе, болезненность, а также повышение температуры.

При брюшном тифе начало постепенное, болезнь проявляется лихорадкой, общими симптомами: головной болью, слабостью, анорексией, сонливостью, болями н животе и чувствительностью живота, гепатомегалией, спленомегалией, розеолезной сыпью и нарушением сознания. Ранним проявлением могут быть запоры, а позже, обычно на второй неделе болезни, появляется диарея. Длительная или периодическая бактериемия встречается и при брюшном тифе и при сальмонеллезной инфекции без очаговости. Больные с поздним синдромом болезни характеризуются лихорадкой без признаков энтероколита и in брюшного тифа. Очаговая инфекция, в конечном счете, распознается примерно у 10% больных с сальмонеллезной бактериемией.

 

Эпидемиология.

Главным резервуаром серотипов нетифозных сальмонелл являются животные, в том числе птицы, скот и домашние животные, а также источники, включая загрязненные животные продукты и мясообрабатывающие предприятия, загрязненная вода, непастеризованное молоко и инфицированные люди. S. typhi обнаруживается только у человека. Пути передачи разнообразны: употребление загрязненной пищи или воды (первичный путь), контакт с инфицированными животными, например с домашними черепахами, заражение от человека к человеку фекально-оральным путем и через загрязненные препараты, пищевые красители и медицинские инструменты.

Питье сырого молока, загрязнение которого не исключено даже при наличии сертификата, может вызывать тяжелое заболевание. Инфекции, вызываемые нетифозными сальмонеллами, встречаются часто. Пораженность зависит от возраста: максимально поражаются дети до 5 лет с пиком на первом году жизни и пожилые люди старше 70 лет. Генерализованные формы и летальные исходы чаще всего наблюдаются у грудных детей, пожилых людей и у лиц с сопутствующими заболеваниями, в особенности с гемоглобинопатиями, злокачественными новообразованиями и другими состояниями иммунодефицита.

Заболеваемость в основном спорадическая, но часто встречаются вспышки в домах и учреждениях. Сообщается о внутрибольничных эпидемиях, включая вспышки менингита в палатах для новорожденных. Брюшной тиф  бывает редко, но он эндемичен для многих менее развитых районов мира. Риск передачи сальмонелл определяется длительностью экскреции их с фекалиями. Этот период крайне изменчив, часто он длится несколько недель или больше и может быть пролонгирован при лечении антибиотиками. У детей с брюшным тифом иногда встречается хроническое носительство нетифозных серотипов дольше одного года.

Инкубационный период при гастроэнтерите длится от 6 до 72 часов, но обычно меньше 24 часов. При брюшном тифе продолжительность инкубационного периода от 3 до 60 дней, но обычно от 7 до 14 дней.

Диагностические тесты.

 

При подозрении на сальмонеллез проводят посевы стула, ректальных мазков, крови, мочи, аспиратов костного мозга из очагов инфекции. Наличие полиморфноядерных лейкоцитов в мазке фекалий, окрашенном метиленовой синькой, предполагает этероколит, по этот метод не имеет диагностической ценности при сальмонеллезной инфекции. Серологические тесты агглютинации сальмонелл («фебрильные агглютинины» или тест Видаля) могут подтвердить диагноз брюшного тифа. Однако из-за частых ложноположительных и ложноотрицательных результатов эти тесты ненадежны.

Лечение.

1. Антимикробная терапия обычно не показана больным с неосложненным гастроэнтеритом, вызванным нетифозными видами сальмонелл, так как она не сокращает длительность болезни и не способствует прекращению экскреции сальмонелл. Антимикробная терапия оправдана при сальмонеллезных гастроэнтеритах, встречающихся у больных с повышенным риском генерализованных форм и других осложнений, включая грудных детей до 3 месяцев, больных со злокачественными опухолями, гемоглобинопатией или другими иммунодефицитными состояниями, а также получающих иммунодепрессивную терапию. Хроническое желудочно-кишечное заболевание предрасполагает к инфекции, но не к генерализованной форме. Этим больным рекомендуется ампициллин или амоксициллин (с учетом чувствительности выделенных штаммов).

2. При генерализованных сальмонеллезах (таких, как остеомиелит, брюшной тиф, нетифозная бактериемия или S choleraesuis-инфекции показаны хлорамфеникол, ампи-циллин или амоксициллин. Триметоприм-сульфаметокса является альтернативным антимикробным препаратом, если у больного имеется специфическая лекарственная аллергия, выделены устойчивые микроорганизмы или предполагается наличие других эпидемиологических факторов. Лекарство выбора, способ и длительность применения определяются чувствительностью возбудителя, стадией болезни и клинической реакцией. Для чувствительной S. typhi обычно рекомендуется применение хлорамфеникола в течение по крайней мере двух недель. При сальмонеллезных менингитах эффективны цефалоспорины третьего поколения, такие, как цефотаксим.

3. Хроническое (более 1 года) носительство S. typhi у некоторых больных может быть ликвидировано большими дозами парентерально вводимого ампициллина или холецистэктомией.

4. Антипиретики могут вызывать резкое падение температуры, и их не следует назначать больным брюшным тифом.

5. Не следует применять гепарин, если диссеминированная внутрисосудистая гемокоагуляция, наблюдаемая у многих больных брюшным тифом, клинически не выражена.

6. Кортикостероиды следует назначать больным с тяжелым брюшным тифом, сопровождающимся бредом, нарушением чувствительности, ступором, комой или шоком. Экстренная терапия может спасти жизнь больному. Применение кортикостероидов должно быть кратковременным. Большие дозы дексаметазона (начальная доза 3 мг/кг и в последующем 8 раз по 1 мг/кг каждые 6 часов) вводятся внутривенно в течение 48 часов.

 

Изоляция госпитализированного больного.

На всем протяжении заболевания должны соблюдаться кишечные предосторожности. При брюшном тифе кишечные предосторожности следует соблюдать до тех пор, пока три последовательных посева стула после прекращения антибактериальной терапии на S. typhi не дадут отрицательный результат.

Профилактика.

Важными контрольными мерами являются соблюдение гигиенических правил в приготовлении и обработке пищи, санитарное водоснабжение, воспитание привычек тщательного мытья рук и личной гигиены, санитарное удаление отходов, отстранение от работы инфицированных лиц, участвующих в приготовлении пищи, запрещение продажи черепах в качестве домашних животных, сообщение о соответствующих случаях работникам здравоохранения и расследование вспышек. Определение серотипа имеет особое значение в уточнении и расследовании вспышки.

Центры дневного ухода. Вспышки сальмонеллеза являются обычными в центрах дневного ухода, но не выработана специфическая стратегия по ограничению сальмонеллеза в этих учреждениях. В центрах дневного ухода рекомендуются общие меры по предотвращению кишечной передачи. При выявлении брюшного тифа (S. typhi) у посещавшего Центр дневного ухода или персонала следует сделать посев фекалий у всех посещающих Центр и сотрудником, и все выделяющие S. typhi лица подлежат отстранению от работы до получения трех отрицательных последовательных посевов стула.

Если у посещающего или работника центра дневного ухода с симптомами энтероколита обнаруживаются нетифозные виды сальмонелл, он подлежит отстранению от работы до тех пор, пока при последовательных посевах стула не станут отрицательными. Детей старшего возраста и персонал не следует отстранять, если у них нет симптомов сальмонеллеза. Не следует делать посев у бессимптомных контактов. Если выявляется множество инфицированных лиц, решение об отстранении этих лиц или о группировании их в центре может проводиться после консультации со специалистами здравоохранения. Антимикробная терапия не рекомендуйся для носителей сальмонелл, лиц с неосложненным инероколитом или тех, кто просто был в контакте с инфицированными работниками.

Вакцина.

Брюшнотифозная вакцина повышает сопротивляемость к инфекции, вызываемой S. typhi, но степень защиты при применении современной вакцины ограничена и может быть сведена к минимуму заглатыванием большого количества бактерий. Промышленно производится только термофенол-инактивированная вакцина, а ацетон-инактивированная вакцина применяется лишь для военнослужащих.

Оральная вакцина, представляющая собой ослабленный штамм S. typhi, оказалась эффективной при полевых испытаниях в Египте и в Чили, но ее еще нет в Соединенных Штатах.

Рекомендуется проводить вакцинацию только лицам, бывшим в тесном контакте с подтвержденным брюшнотифозным носителем (например, в домашних условиях), а также путешествующим в районах, эндемичных по брюшному тифу, и лабораторным работникам, чисто контактирующим с возбудителем. Вакцина не рекомендуется для лиц, посещающих летние лагери, в районах стихийных бедствий или для ограничения вспышек, имеющих общий источник.

Вакцина должна вводиться подкожно по 0,5 мл дважды, с интервалом в 3 недели и больше для детей от 10 лет и старше. Дети от 6 месяцев до 10 лет должны получить подкожно две дозы по 0,25 мл с интервалом в 3 недели или больше. Если для указанных интервалов недостаточно времени, могут вводиться 3 дозы того же объема с недельным интервалом, но эта схема может оказаться менее эффективной. Если контакт продолжителен или повторяется, каждые 3 года следует вводить поддерживающие дозы. Если прошло больше 3 лет — достаточно одной поддерживающей дозы. Такая доза вводится подкожно в тех же самых объемах, что и первичная серия термофенолинактивированной вакцины, но ацетонвысушенная вакцина может быть введена внутрикожно в дозе 0,1 мл.

Брюшнотифозная вакцина не должна вводиться лицам, у которых в прошлом наблюдались тяжелые местные или общие реакции на эту вакцину.

После брюшнотифозной иммунизации на 1—2 дня появляется болезненность и инфильтрат в месте инъекции, иногда повышается температура, которая сопровождается слабостью и головной болью. Редко наблюдаются более тяжелые системные проявления.

Главная   Болезни желудка


Top.Mail.Ru Материалы на сайте представлены исключительно в ознакомительных целях. В случае болезни\заболевания необходимо обратиться к врачу.