Аменорея
Аменорея является признаком отсутствия менструации, указывающим на определенные нарушения. Она бывает физиологической и патологической. Первая охватывает период от рождения до первой менструации и после климакса. Менструация во время вынашивания ребенка и кормления грудью также характеризуется как физиологическая.
Аменорея
Нередкой причиной аменореи является ановуляция. Очень часто у пациенток с отсутствием менструаций при физикальном исследовании не обнаруживают отклонений от нормы. Причину аменореи можно заподозрить на основании данных анамнеза. Подход к обследованию пациенток с аменореей основывается на оценке развития гонад и вторичных половых признаков. Это дает возможность выбрать оптимальный план обследования, установить диагностику и провести адекватное лечение с наименьшей затратой средств.
Диагностика.
Традиционно аменорею подразделяют на первичную (отсутствие менархе в возрасте 16 лет) и вторичную (прекращение менструаций на 3 месяца или дольше после того, как менструальный цикл уже стабилизировался). Однако такой подход иногда ведет к диагностическим ошибкам. Четкое соблюдение возрастных критериев не является целесообразным в случае аномалий полового развития, например, агенезии влагалища.
Нужно помнить и о психологическом влиянии аменореи, когда пациентка чувствует свое отличие от сверстниц и родственниц.
Есть несколько оснований для обследования пациенток с аменореей:
- отсутствие менархе и вторичных половых признаков в возрасте 14 лет;
- отсутствие менархе у 16-летних пациенток и развитых у них вторичных половых
признаков;
- прекращение менструаций дольше, чем на 3 цикла или 6 месяцев при стабильном ранее
менструальном цикле.
Развитие половых органов и вторичных половых признаков в пубертатном периоде.
Оценка развития половых органов и вторичных половых признаков является крайне важной для распознавания причин аменореи. На ранних стадиях эмбрионального развития Миллеровы и вольфовы протоки есть у плодов обоих полов. У женщин из Миллеровых протоков образуются верхняя треть влагалища, матка и фаллопиевы трубы. Эти структуры испытывают регрессию в присутствии специфического ингибитора, который тормозит развитие Миллерова протока - гликопротеида, который образуется в яичках плода.
У мужчин придатки яичка, семенные пузырьки и семявыносящий проток развиваются из вольфовых протоков под влиянием соответствующего уровня тестостерона. Зато дифференциация женских половых органов не зависит от эстрогенной насыщенности и происходит даже в случае отсутствия яичников. Таким образом, наличие матки является свидетельством отсутствия ингибитора развития Миллерова протока, а не доказательством наличия женских гонад.
Знание ключевых моментов развития женских репродуктивных органов является основой для выбора тактики обследования пациенток с аменореей. Чаще всего для оценки развития вторичных половых признаков пользуются схемой Таннера. В большинстве случаев при первичной аменореи, которая сочетается с гипоэстрогенией, наблюдается и отставание развития молочных желез.
Соответствие возраста вторичных половых признаков дает ценную информацию для установления причин аменореи.
Предложено много классификаций аменореи, которыми пользуются десятки лет. Одни из них опираются на анатомическую локализацию патологического процесса: половые органы, передняя доля гипофиза, гипоталамус. У других за основу взят уровень гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и наличие или отсутствие кровотечения при прогестероновой пробе.
Другой подход основан на данных анамнеза и физикального обследования. Он является несложным, экономически выгодным и доступным для врача широкой практики, который может самостоятельно провести большинство обследований без назначения дорогих консультаций и тестов. Именно такой подход является оптимальным.
Анамнез и физикальное исследование.
Возраст пациентки во время менархе, длительность промежутков между менструациями, неприятные проявления во время менструации позволяют установить первичный или вторичный характер аменореи. Наличие менструаций в прошлом дает основание отбросить некоторые причины первичной аменореи (например, аплазию матки и синдром нечувствительности к андрогенам). Хотя продолжительность менструального цикла может колебаться в широких пределах, промежуток между менструациями более 35 дней чаще всего свидетельствует о дисфункции яичников. Бесплодие часто является еще одним подтверждением отсутствия овуляции.
Масса тела и физическая активность - важные анамнестические данные. Менструации часто прекращаются, если масса тела меньше, чем 80% от идеальной, или если жировая ткань составляет менее 22%. Нарушение менструального цикла обычно характерны для профессиональных спортсменок и женщин, которые испытывают значительные физические нагрузки.
При занятии некоторыми видами спорта аменорея случается особенно часто. Например, если женщина пробегает более 30 миль в неделю, поскольку такая физнагрузка связана с существенным уменьшением массы тела. В меньшей степени это касается плавания. Аменорея часто возникает у балерин и гимнасток, от которых требуют хрупкого телосложения. Каждый год чрезмерных физнагрузок до менархе задерживает появление первой менструации примерно на 6 месяцев.
Избыточное количество жира в организме может также быть причиной ановуляции, нарушений менструального цикла и аменореи. Однако четкой зависимости между степенью ожирения и ановуляцией не обнаружено. Избыточный вес тела сопровождается эндокринными расстройствами, способствуют прекращению овуляции повышенной секрецией инсулина, снижением концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, и увеличением периферической ароматизации андростендиона в эстрон. Уменьшение веса устраняет все эти нарушения, и нормальный менструальный цикл восстанавливается у большинства женщин без дополнительного лечения.
Важные диагностические данные можно найти и в соматическом и семейном анамнезе. Если женщина перенесла в прошлом послеродовой эндометрит и инструментальную ревизию стенок матки, у нее, скорее всего, образовались внутриматочные наросты. Пациентку расспрашивают о ее экстрагенитальных заболеваниях, прежде всего щитовидной железы и ЦНС. Узнают, нет ли у нее галактореи и получала ли она лучевую или химиотерапию.
При запоздалых менархе у родственниц пациентки можно предположить, что отсутствие менструаций на время обследования является генетически обусловленным. В случаях ранней менопаузы возникает преждевременная недостаточность яичников, обусловленная, возможно, аутоиммунными процессами.
Данные физикального обследования дают возможность разделить пациенток на 4 группы в зависимости от развития молочных желез и наличия или отсутствия у них матки. Врачи пользуются таким разделением для выбора тактики дальнейшего обследования.
Аменорею разделяют на первичную и вторичную.
Первичная аменорея отмечается после полового созревания, когда долгое время не появляется менструация. Возрастным пределом, до которого должна проявиться менструация, является 15 лет.
Вторичная аменорея обнаруживается тогда, когда у женщины после одномесячного менструального периода выделения отсутствуют более чем три месяца.
Первичная аменорея может проявляться вследствие разнообразных аномальных процессов в гипоталамусе и гипофизе. Это опухоли, травмы, воспаления. Они ингибируют высвобождение гормонов из поврежденной структуры. Порой опухолями и воспалительными процессами затрагиваются яичники, которые впоследствии требуют резекции. Повреждают менструальный цикл тяжелые гнойно-воспалительные процессы в матке, приводящие к образованию массивных спаек.
Нечастой причиной первичной аменореи является отсутствие или недоразвитие половых органов - матки и влагалища. Увеличение производства андрогенов (мужских гормонов) в надпочечниках также может вызвать отклонения в менструации. В таких случаях наблюдается обильный рост волос и других аномалий, связанных с аменореей.
Вторичная аменорея может быть вызвана всеми из вышеперечисленных факторов. Различные промышленные и бытовые токсины могут нарушить функцию гипоталамуса, гипофиза и яичников, а также вызвать аменорею. Подобные эффекты имеют серьезные негативные заболеваний.
Вторичное отсутствие менструации может быть связано с тяжелой психической травмой, психическими заболеваниями и тяжелыми условиями жизни.
Повышенный уровень пролактина (гормона, вырабатываемого гипофизом) также может привести к вторичной аменорее. Повреждение менструального цикла в таких случаях может сопровождаться утечкой молочной жидкости из желез (сосков).
Причинами увеличения пролактина являются доброкачественная опухоль ротоглотки, которая производит пролактин в больших количествах, гормональные аномалии в щитовидной железе, тяжелые формы гиперактивности желез и др. Аналогичное влияние оказывает гипер- или гипо- функция надпочечников.
Лечение. Поскольку причины аменореи очень разнообразны, поэтому лечение ориентировано на устранение первопричины патологии. Обязательна консультации с гинекологом и эндокринологом, необходимы исследования гормонального статуса.
При наличии серьезной опухоли, ее удаляют как можно скорее, при различных воспалительных заболеваниях (туберкулез, сифилис и т.д.) применяется этиологическое лечение.
Современные методы лабораторных анализов устанавливают, уровни каких именно гормонов падают или поднимаются в женском организме. Исходя из итогов этих анализов, врачи выбирают тактику лечения гормональными препаратами. Тактика согласуется с естественными физиологическими колебаниями уровня гормонов.