Нарушение созревания шейки матки
Степень зрелости шейки матки (ШМ) является важным показателем готовности организма беременной к родам. Именно период раскрытия (и период родов) во многом предопределяет исход родового процесса для матери и новорожденного, продолжительность родов и частоту оперативного родоразрешения. «Незрелая» ШМ не способна к адекватному раскрытию в ответ на сокращение матки. Попытка проведения родовозбуждения в этом случае приводит к затяжным травматическим родам, дистрессу плода, оперативному вмешательству, инфекционным осложнениям (хорионамнионит, эндометрит), повреждению мягких тканей родового канала и травмам новорожденного.
Для определения степени зрелости ШМ и готовности организма женщины к родам используют такие методы, как оценка по шкале Бишопа (балльная система), включая определенные параметры (длина ШМ, раскрытие наружного зева, консистенция, расположение ШМ относительно оси таза, местоположение предлежащей части плода) окситоциновый и маммарный тесты; тест на определение величины сопротивления ШМ в переменном токе; кольпоцитологический тест; экспресс-тест на определение готовности шейки матки к родам Аctim Рartus, что определяет маркер фосфорилированных изоформ белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1).
Оценка «зрелости» ШМ (шкала Бишопа).
0-5 баллов «незрелая» ШМ.
6-8 баллов неполное «созревания» ШМ.
9-15 баллов полностью «зрелая» ШМ.
Роль соединительной ткани в процессе созревания ШМ перед родами рассматривается сегодня как одна из определяющих его составляющих. В конце беременности такие важные вещества, как хондроитинсульфат и гиалуроновая кислота (кислые мукополисахариды), полимеризируются в результате действия гиалуронидазы, что способствует расщеплению коллагеновых волокон и увеличению гидрофильности ШМ.
Состав основного вещества ШМ меняется и коллагеновые волокна частично рассасываются сначала во влагалищной части ШМ, затем постепенно этот процесс распространяется от наружного зева к внутреннему, в результате чего участок внутреннего зева смягчается и раскрывается.
Еще одним значимым фактором своевременного созревания ШМ перед родами является достаточный уровень эстрогенов, которые в этот период должны превалировать в организме беременной. Роль эстрогенов в процессе созревания ШМ перед родами является разнонаправленной и комплексной. Так, эстрогены влияют на обменные процессы и регулируют рост матки; вызывая гиперплазию и гипертрофию эндометрия, принимают непосредственное участие в развитии родового акта, сенсибилизирующего матку к действию окситоцина; влияют на соединительную ткань, в результате чего ШМ смягчается (именно этим объясняется положительный эффект от назначения эстрогенов местного действия накануне родов); оказывают благоприятное воздействие на вагинальную «экосистему» (при достаточном местном уровне), что гарантирует пролиферацию и созревание вагинального эпителия, а также соответствующее накопление гликогена - питательного субстрата для лактобактерий. В то же время эстрогены снижают способность эпителиоцитов влагалища подавлять рост Candida albicans, что способствует быстрому образованию биопленок (БП) грибковой микрофлорой.
Соответственно, при нарушении баланса эстрогены / прогестерон в конце беременности в сторону преобладания прогестерона нарушаются механизмы созревания ШМ, что ведет к перенашиванию беременности.
В последние годы среди других выделилась проблема роли инфекционного фактора в нарушении своевременного созревания ШМ перед родами. Научные исследования доказывают, что чем меньше степень зрелости ШМ в сроке беременности 40 недель, тем чаще оказываются бактериальный вагиноз (БВ) и вагинит / цервицит, причем их выраженность является тем более значимой, чем больше срок перенашивания беременности. В то же время повышение рН влагалищной среды при БВ вызывает снижение активности коллагеназы, эластазы и других ферментов (нейтрофилов и лейкоцитов), участвующих в перестройке ШМ перед родами. При «незрелой» ШМ в 67% случаев выявляется цитологическая картина БВ, при «зрелой» - в 26%. Дисбиотические нарушения в вагинальном биотопе приводят к изменениям местного иммунитета, снижают функциональный резерв клеток, изменяя их метаболическую активность (изменения синтеза белка клетками эндоцервикса) и ухудшая биомеханические свойства ШМ.
Основываясь на современной точке зрения в отношении возбудителей БВ, эксперты отмечают, что при БВ среднее число видов микроорганизмов, которые доминируют во влагалище, приближается к 13, при нормоценозе - 3. Влагалищный секрет больной женщины включает в 1 мл жидкости в среднем 109-1011 полимикробной микрофлоры - Gardnerella vaginalis, бактерии родов Prevotella, Porphyromans, Bacteroides, Peptostreptoсoccus, Mobiluncus, Fusobacterium, Clostridiales. Основным возбудителем БВ считается G. vaginalis (составляет 90% биопленки, 10% - Atopobium vaginae). В 2010-2013 был сделан вывод о том, что G. vaginalis является инициатором БВ, основанный на изучении факторов вирулентности у всех бактерий, ассоциированных с БВ: прочность адгезии на бактериальных клетках; способность образовывать БП; цитотоксичность (за счет продукции сиалидаза). Именно при БВ больше всего проявляется вирулентность G. vaginalis по сравнению с ее коменсальным филотипом. Адгезия гарднерелл к эпителию влагалища очень высока, достигает максимума при рН 5,4, поскольку чем более щелочным является среда, тем комфортнее условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов.
Еще один значимый фактор риска развития акушерских осложнений - вагинальный кандидоз (ВК), который среди патологических изменений вагинального биотопа по частоте занимает 2 место после БВ. Основным дрожжевым патогеном является C. albicans, однако в последние годы возросла роль С. glabrata, C. tropicalis и C. crusei.С. albicans известна как безопасный коменсал влагалища, однако установлено, что увеличение колонизации C. albicans на 20% повышает частоту клинической манифестации ВК на 6,3%. C. albicans имеет большую способность к адгезии на клетках эпителия влагалища по сравнению с другими видами грибов и способна формировать БП. Зрелые БП являются более устойчивыми к действию антифунгальных средств и факторов иммунной защиты по сравнению с дрожжевым планктоном, а сложная архитектура, способность к элиминации лекарственных препаратов и метаболическая пластичность позволяет БП длительное время персистировать на слизистых оболочках. Им присуща также значительная вирулентность, что способствует диссеминации инфекции. Основным регулятором диссеминации C. albicans является белок теплового шока Hsp 90, который также необходим для поддержания резистентности БП к антимикотикам. ВК могут также вызвать: повышенный уровень эстрогенов в несвойственный для этого период жизни женщины (во время беременности, приема оральных контрацептивов, лютеиновой фазы цикла), бессистемное и необоснованное применение антибиотиков, иммуносупрессию, сахарный диабет. В акушерской практике ВК оказывается у 20-30% женщин и ассоциируется с такими осложнениями беременности, как: угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, дистресс плода, задержка внутриутробного развития, внутриутробное инфицирование плода, гнойно-септические обострения.
Современные методы диагностики БВ / ВК включают: микроскопические (выявление возбудителей во влагалищном мазке, в осадке мочи по методу профессора Свидзинского, Германия); молекулярные (полимеразная цепная реакция), рН-метрия вагинального содержимого (индикаторные тест-полоски).
Выявленные дисбиотические / инфекционные изменения в вагинальном биотопе требуют коррекции с современными принципами – лечение проводится в 2 этапа и является: патогенетически обоснованным, с применением разрешенных при беременности препаратов; для восстановления нормального биоценоза влагалища применяют специфические селективные пробиотики.
При лечении БВ штаммы лактобацилл в составе пробиотиков должны отвечать современным требованиям, а именно: иметь выраженную адгезивную активность, способность уменьшать или предотвращать «прилипание» патогенов; способность выживать и размножаться в вагинальной среде, синтезировать органические кислоты, перекись водорода, бактериоцины, проявлять стойкость к вагинальным бактерицидным средствам, в том числе спермицидам; не оказывать токсического действия на вагинальный биотоп, зато иметь свойство коагрегировать с эндогенными бактериями, образуя колонии. Таким требованиям в полной мере отвечают пробиотические штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14.
Что касается хорошо изученных штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, то они входят в состав препарата Вагисан (Хорватия) и рекомендованы к применению на втором этапе лечения БВ / ВК. В вагинальной форме препарата содержатся пробиотические штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 50 мг в суммарном количестве не менее 2 × 109 живых бактерий, фруктоолигосахариды (ФОС) - 210,53 мг и молочная кислота - 4,5 мг. Пероральная форма препарата Вагисан содержит те же штаммы лактобактерий, но в суммарном количестве не менее 109 живых бактерий в виде желатиновой капсулы, которая рассасывается в кишечнике.
Указанный состав вагинальной формы препарата способствует быстрому увеличению количества лактобактерий во влагалище, нормализует вагинальную микрофлору. Пробиотические штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 восстанавливают естественную кислую среду во влагалище (рН 3,8-4,5), способны продуцировать бактериоцины, перекись водорода, им присуща антиграмнегативная и антигрампозитивная активность, они способны подавлять рост и адгезию патогенных микроорганизмов, грибов, разрушать их БП.
Активную жизнедеятельность лактобактерий поддерживают ФОС, которые представляют собой питательный субстрат для них, а молочная кислота снижает уровень рН влагалища, подавляет рост и адгезию патогенных бактерий и способствует восстановлению нормоценоза вагинального биотопа. Показано применение этого препарата для запуска процессов нормализации вагинальной микрофлоры в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием с целью длительного поддержания нормоценоза.
Большой опыт применения этой комбинации штаммов лактобактерий в составе препарата Вагисан при различных видах акушерской патологии позволяет рекомендовать его также при нарушении созревания ШМ перед родами на фоне дисбиотических изменений вагинального биотопа как основную составляющую второго этапа санации родовых путей. Данные об эффективности препарата Вагисан подтверждают различные специалисты, в частности доказана целесообразность его применения в комбинации с флуконазолом при вульвовагинальных кандидозе.
Подытоживая изложенное, необходимо отметить, что сдвиг рН влагалища в щелочную сторону задерживает подготовку ШМ к родам за счет нарушения иммунных процессов и созревания коллагена на фоне дисбиотических перемен. БВ и ВК можно рассматривать как важные факторы риска перенашивания беременности, что требует разработки алгоритма действий по санации влагалища и подготовки ШМ к адекватной родовой деятельности. Включение селективного пробиотика с доказанной эффективностью на основе штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 (Вагисан) способствует более быстрому восстановлению биоценоза родовых путей и созреванию ШМ.