Послеродовые кровотечения
Послеродовое кровотечение - это потеря больше 500 мл крови в течение третьего периода и первого часа после родов. В случае потери больше 1000 мл послеродовое кровотечение классифицируют как тяжелое. Тяжелые кровотечения (преимущественно послеродовые) вместе с инфекциями, высоким артериальным давлением (АД) в период беременности, осложнениями родов и опасными абортами входят в первую пятерку причин материнской смертности. На них приходится более 75% смертельных случаев.
Эксперты приводят такие мировые данные по частоте послеродового кровотечения: на 1000 родов обнаруживают 50 аномальных кровотечений (из них 10 - тяжких) и 1 материнскую смерть.
Обычно послеродовые кровотечения возникают внезапно. Они вызваны атонией матки (58%), задержкой плаценты (29%), травмами генитального тракта (частота варьирует от 8 до 20%).
Вероятность развития послеродового кровотечения выше у беременных, которые уже имеют в анамнезе такое состояние. Следует учитывать, что в две трети случаев послеродовые кровотечения возникают на фоне полного благополучия у женщин, не имеющих факторов риска. Как свидетельствуют данные Французского отчета о материнской смертности (2017), родильные кровотечения - причина материнской смертности № 1; почти в 100% они связаны с недостаточным уровнем качества оказанной помощи, и их возникновение можно предотвратить.
Проанализировав собственные ошибки, французские специалисты сделали важные выводы.
Вывод 1: задержка с установлением диагноза зачастую ухудшает ведение пациенток и становится причиной драматических последствий.
Часто не удается распознать внутреннее кровотечение (гемоперитонеум). Случается, что специалисты слишком сосредоточены на контроле АД, мониторинге тахикардии, забывая, что кровотечение может развиваться и на фоне повышенной температуры тела. Повышает потенциальные риски и кесарево сечение.
Вывод 2: взаимодействие специалистов чрезвычайно важно!
Нужны стандартизированные алгоритмы действий, общение между членами команды, обеспечение возможностей для переливания крови, надлежащая подготовка персонала.
Профилактика и диагностика.
Для предотвращения послеродового кровотечения вводят утеротоники, например окситоцин 5 МЕ или 10 МЕ внутривенно (медленно) или внутримышечно (активное ведение третьего периода родов).
Диагностировать послеродовое кровотечение тяжело, оно очень обманчиво. Объективно оценить кровопотерю помогают:
- специальные мешки для сбора крови;
- определение массы защитных простыней, которые поглощают кровь и несколько напоминают подгузники;
- контроль жизненно важных признаков (поведения, сознания);
- использование специальных систем прогнозирования MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) или их аналогов.
Жизненно важные показатели нарушаются не сразу. Особенно когда речь идет о молодых здоровых женщинах: АД может оставаться в пределах нормы, пока послеродовое кровотечение не станет тяжелым.
Лучший индикатор - частота пульса, это самый ранний патогномонический признак.
Далее идут изменение сознания и цвета кожи.
Системы прогнозирования MEOWS популярны в Великобритании. Это специальные таблицы, куда вносятся данные о пациентке. Если один из показателей попадает в красную колонку или два - в желтую, это свидетельствует о необходимости усиленного наблюдения, работы мультидисциплинарной команды.
Как улучшить результаты лечения?
После установления диагноза послеродового кровотечения «запускаются часы». Критически важны первые 30 минут, действовать рекомендуется быстро, четко и взвешенно. Каждый член команды должен заранее знать, каковы его функции, что он будет делать в непредвиденной ситуации и когда. Передовые французские рекомендации основываются на мировых исследованиях и практически полностью сопоставимы с руководящими документами других развитых стран, могут отличаться подходы только организацией медицинской помощи - в зависимости от количества персонала, оборудования, финансовых возможностей и тому подобное.
Поэтому заранее продумывают и разрабатывают план, как должна работать команда в конкретных условиях. В частности, размещают в родильных залах плакаты со схематично изображенным протоколом действий, минута за минутой, с объяснением, кто это выполняет, и контактами этого специалиста / лаборатории. А еще - собирают все, что нужно при послеродовых кровотечениях (инструментарий, лекарственные средства, документы), на одном передвижном столике на колесах. В идеале обеспечивают наличие такого столика в каждом родильном зале. Но если возможности ограничены, то достаточно одной тележки, ведь ее можно быстро транспортировать в тот зал, где находится пациентка с послеродовым кровотечением.
При наличии послеродового кровотечения обеспечивают профилактику гипотермии.
Для профилактики кровотечений в группах высокого риска иногда используют карбетоцин и транексамовую кислоту. Карбетоцин применяют при кесаревом сечении по отдельным обстоятельствам (после того как вынули ребенка и пережали пуповину) и во время так называемой послеродовой реабилитации.
Транексамовая кислота используется у пациенток с кровотечением (одновременно с простагландинами) как терапия второй линии. Когда матка пуста, окситоцин, массаж уже применили, тогда ушивается промежность, и осуществляется переход на простагландины и транексамовую кислоту. Ученые установили, что введение 1 г транексамовой кислоты в течение 3 ч после родоразрешения снижает материнскую смертность. Тромботических осложнений, как и отрицательного влияния на плод, не обнаружили. Раннее применение транексамовой кислоты может использоваться как профилактика послеродового кровотечения при наличии соответствующих показаний. С целью предотвращения послеродового кровотечения в группах высокого риска назначается карбетоцин. Это уменьшает количество массивных акушерских кровотечений.
Эмболизация артерий при послеродовом кровотечении - третья линия терапевтических вмешательств (после простагландинов, транексамовая кислоты). Если они не сработали, используется эмболизация. Если диагностировали гемоперитонеум, переходят к операции.
Существует также тактика лечения при аномалиях плаценты (accreta / increta / percreta).
Если это плацента accreta, то не выполняют дополнительных вмешательств, так как при этом состоянии легко допустить диагностическую ошибку.
Если плацента percreta / increta, возможны два варианта: консервативное лечение (оставляют плаценту внутри и просто «скрещивают пальцы» с надеждой на лучшее) или решаются на гистерэктомию. Чаще всего придерживаются политики консервативного лечения. Но не с позиций сохранения фертильности, а с целью снизить частоту гистерэктомии, которую можно осуществить позже - через 2-3 месяца.
Баллонную окклюзию аорты при плаценте percreta стараются не делать, поскольку возникают осложнения. Но решение принимается отдельно каждым медицинским учреждением.
В заключение можно сказать, что при послеродовых кровотечениях стараются придерживаться прогнозно-профилактического подхода, а не форс-мажорного, когда даже реанимационные мероприятия оказываются бессильными из-за ДВС-синдрома и коагулопатии.