Инсомния
Симптомы инсомнии отмечаются примерно в 33-50% популяции взрослых человек. Риск возникновения указанного расстройства особенно возрастает среди людей старшего возраста, которые имеют принадлежность к женскому полу и коморбидной патологии, а также среди лиц с низким социально-экономическим статусом. Термином «инсомния» сейчас пользуются в различных контекстах в отношении определенных симптомов или специфических расстройств. Упомянутые нарушения могут проявляться различными специфическими жалобами и другими взаимосвязанными проблемами, что требует дополнительного времени от врача для оценки состояния пациента и организации помощи по поводу хронической бессонницы.
Под инсомнией понимают состояние, которое определяют по субъективным ощущениям пациента при проблемах с засыпанием, продолжительностью, глубиной или качеством сна, что возникает несмотря на созданные положительные условия и приводит к дисгармонии активного функционирования человека в течение дня.
Факторы риска.
Достаточно часто инсомния становится причиной как индивидуальных, так и социальных проблем человека. Лица с хронической инсомнией могут иметь такие нарушения в течение дня, как: снижение уровня когнитивного функционирования, снижение настроения, производительности работы и др. Указанные симптомы влияют как на самого пациента, так и на его семью, друзей, сотрудников и лиц, которые им занимаются. Люди с хронической инсомнией чаще обращаются за медицинской помощью, посещают врачей, пропускают или опаздывают на работу, делают ошибки и попадают в дорожно-транспортные происшествия. У них замечен повышенный риск суицидов, вероятность иммунных нарушений и чаще случаются повторные рецидивы злоупотребления психоактивными веществами. Для лиц с инсомнией присущи также коморбидные состояния: депрессия, тревога и злоупотребление психоактивными веществами.
Среди факторов, повышающих риск развития нарушений, стоит отметить и такие как: нездоровый образ жизни, курение, алкогольная и никотиновая зависимость. Поэтому клиницисты во время диагностики должны быть особенно внимательными по оценке индивидуальных и социальных рисков пациента.
Не существует специфической генетической основы возникновения инсомнии, за исключением летальной семейной инсомнии, которая является редким заболеванием. Сейчас описана семейная предрасположенность к нарушениям сна, однако влияние генетической уязвимости в семье и соответствующие расстройства поведения еще недостаточно изучены.
Лечение хронической инсомнии.
Лечение вышеупомянутых симптомов рекомендуется в случае, когда хроническая инсомния оказывает существенное негативное влияние на качество сна человека, здоровье, коморбидные состояния или уровень функционирования в течение дня. При этом важно, прежде всего, распознать и лечить коморбидные состояния, возникающие из-за расстройства сна, выявить поведенческие изменения и возможное применение психоактивных веществ или других лекарств, прием которых может ухудшать сон.
Общие положения и цель лечения.
Сначала выявляют и лечат коморбидные состояния (например, большое депрессивное расстройство, хронический болевой синдром), которые обычно сопровождают инсомнию. Также принимают меры по чрезмерному употреблению кофеина, алкоголю и средств, которые пациенты принимают с целью «самолечения». Цели лечения инсомнии включают как уменьшение симптомов, связанных со сном и пробуждением, так и улучшение функционирования в течение дня и уменьшение влияния дистресса на деятельность больного.
Результаты вмешательства оценивают через описание клинического состояния, опросники и дневники сна лица, обращающегося за помощью. Выбирая лечение, пациент вместе с врачом должен обсудить первоочередные и вторичные его задачи, учитывая первичные жалобы и основные показатели, такие как: продолжительность засыпания, пробуждение после засыпания, общее количество пробуждений, частота и сложность жалоб, дистресс вследствие ночных кошмаров и соответствующие симптомы в течение дня. После обсуждения различных вариантов помощи и на основании основных жалоб выбирают адаптированный вариант лечения, включающий специальный дальнейший план, построенный вместе с пациентом, независимо от выбранного метода лечения с указанием соответствующих сроков.
Для отдельных расстройств сна необходимо количественное определение его качества, уровня функционирования лица в течение дня и оценки симптомов коморбидных состояний, что требует тщательной диагностики (часто с применением специальных опросников). В случае, если врач не обладает необходимыми тестами, проведение указанных мероприятий возлагается на специалиста по сну, психолога или других специалистов, которые проводят тестирование.
Кратковременную эффективность в лечении хронической инсомнии продемонстрировали психологические и поведенческие вмешательства и принятие агонистов бензодиазепиновых рецепторов короткого действия (BzRAs). Психологические и поведенческие меры оказались эффективными как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе, они могут назначаться при первичной инсомнии и коморбидных нарушениях сна. Применять психологические, поведенческие и фармакологические интервенции возможно как изолированно, так и в комбинации с другими видами терапии.
Важным компонентом лечения является систематическая оценка результатов и получение обратной связи от пациента, независимо от выбранного метода. Кроме того, при хронической инсомнии рекомендуется проводить регулярное клиническое оценивание каждого следующего этапа лечения из-за высокого риска рецидива.
Психологические и поведенческие методы лечения.
На эволюцию хронических нарушений сна влияют как физиологические процессы, так и мнестическое перевозбуждение. Как правило, такие пациенты имеют поведенческие проблемы, такие как: длительное пребывание в постели без сна (вследствие чего растет количество попыток заснуть), повышение уровня недовольства и тревоги из-за отсутствия сна (что еще больше его усложняет и формирует негативные ожидания), ложные убеждения и неправильное отношение к упомянутому расстройству и его последствиям.
Ключевым фактором, который может быть целью психологических и поведенческих мероприятий в течение длительного времени, является обучение адекватного ответа лица на указанные негативные аспекты. Лечение, которое нацелено на указанные выше компоненты, играет важную роль в помощи как при первичной, так и при коморбидной инсомнии. Такое вмешательство эффективно у взрослых любого возраста, включая пожилых людей.
Во время большинства исследований у пациентов изучали первичную инсомнию, но последние данные подтверждают подобные результаты и среди лиц с коморбидной или медицинской инсомнией. Этиология инсомнии считается мультифакторной. В случае коморбидной инсомнии вмешательства начинают с устранения коморбидных состояний, которое может включать лечение большого депрессивного расстройства, надлежащую помощь при болях и других медицинских состояниях.
Достаточно часто лечение коморбидных расстройств устраняет и нарушения сна. Хотя все больше становится очевидным, что после купирования указанных расстройств, многочисленные психологические и поведенческие проблемы способствуют лишь закреплению проблем со сном. Такие факторы, как: волнения по поводу невозможности заснуть и последствия нарушения сна в течение дня, ложные убеждения и отношение к причинам бессонницы и их значению, неудачные попытки приспособления к новым обстоятельствам (например, изменение графика и образа жизни), проведение в постели чрезмерно длительного времени без сна - продолжают и в дальнейшем оказывать негативное влияние. Последний фактор имеет особое значение, поскольку часто связан с определенными сложностями при попытке заснуть, что провоцирует рост недовольства и напряжения пациента. Кровать становится местом, которое ассоциируется с отсутствием сна и определенным напряжением по этому поводу, и как следствие превращается в сложную парадигму, которая постоянно повторяется.
Целью психологической и поведенческой терапии является перемена системы убеждений, которые приведут к повышению смысла жизни и самореализации при проблемах со сном. Указанная цель может быть достигнута путем: идентификации малоадаптивного поведения и когнитивных схем, способствующих хронизации инсомнии; осознание пациентом когнитивных убеждений, присущих этому состоянию, акцентуации его внимания на них, работы по перестройке мыслей и отношение к ним в направлении, которое будет способствовать сну, применение специфических поведенческих подходов, которые налаживают взаимосвязь между попытками заснуть и возбуждением из-за отсутствия сна, минимизируя при этом количество времени, проведенного без сна в постели; установление регулярного графика сна и активности, формирование здоровых привычек и создание комфортных условий; воплощение иных психо- и поведенческих способов, которые понижают всеобщее психофизиологическое перевозбуждение и тревогу, возникающие вследствие отсутствия сна.
Психологическая и поведенческая терапия при инсомнии включает различные специфические методики. Имеющиеся сегодня данные подтверждают эффективность контроля над стимулами, тренинга релаксации и когнитивно-поведенческой психотерапии (например, мультимодальные подходы, когда привлекают как когнитивные, так и поведенческие элементы) в сочетании с релаксацией или без нее. Указанные терапевтические мероприятия рекомендуют как основной метод лечения хронической инсомнии.
Уровень доказательности других вмешательств, в противовес психологического и поведенческого лечения, не является высоким, однако они являются общепринятыми и их эффективность подтверждается клинической доказательностью. К таким методам относятся депривация сна, парадоксальная интенция и биологическая обратная связь. На практике специфические психо- и поведенческие методы чаще всего сочетают с мультимодальным лечением, применяя так называемый метод когнитивно-поведенческой психотерапии 1 (КПТ-1). При КПТ-1 используют влияние света и темноты, температуры, изменение модификации кровати. Другие нефармакологические методы, такие как терапия светом, могут усилить или установить регулярный график сна и активности, а также улучшить продолжительность и качество.
Результаты многочисленных клинических исследований подтверждают эффективность психологического и поведенческого лечения в долгосрочной перспективе. В случае, когда начальные психо- и поведенческие методики неэффективны, тогда применяют их в сочетании с КПТ-1 или психофармакологическими методами. Кроме того, важно учитывать наличие коморбидных расстройств. В идеале психотерапевтические вмешательства должны проводить клиницисты, которые прошли специальное обучение в этой сфере, например специалисты по поведенческой терапии нарушений сна.