Лайм-артрит
Анамнез заболевания и клинические проявления и симптомы, особенно появление мигрирующей эритемы, имеют важное значение в диагностике. Основным методом диагностики Лайм-артрита является лабораторная верификация борелиозной инфекции, которая помогает принять решение в сложном случае заболевания.
Антитела класса IgM к Borrelia начинают расти через 2-4 недели после заражения, пик - в течение 6-8 недель, а затем образование иммуноглобулинов переключается на IgG. Высокий уровень IgM и IgG может сохраняться у некоторых пациентов в течение многих лет, даже после лечения. Высокочувствительный тест ELISA должен быть скрининговым и в случае положительного или сомнительного результата требует подтверждения конкретным тестом иммуноблотинга. Результат считается положительным, если по IgМ выявляются 2 из 3 полосок антигенов - артрит считается острым и по IgG - 5 полосок из 10 - артрит считается хроническим.
ДНК Borrelia можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах биопсии кожи, синовиальной и спинномозговой жидкостях, крови и мочи. Выявление боррелий методом ПЦР – высокоспецифичный способ, но чувствительность в синовиальной жидкости составляет не более 85%.
Рутинные общеклинические обследования выявляют незначительно повышенную СОЭ, уровень С-реактивного протеина (СРП) в большинстве случаев не повышаются, ревматоидный фактор определяется редко.
По данным УЗИ суставов находят утолщение синовии, увеличенное количество жидкости, сочетанные изменения периартикулярных тканей, тендинит, энтезит, утолщение и отек мышц. Ультрасонография может быть полезной для выявления субклинического синовита и определения последствий болезни, но этот метод неспецифический и не используется при дифференциальной диагностике.
В условиях проведения рентгенологического обследования в острой стадии заболевания - изменения периартикулярных тканей, при хроническом варианте - истончение хряща, подхрящевой кисты, околосуставный остеопороз, эрозии, остеофиты, кисты Бейкера.
Критерии диагноза.
1. Моно и олигоартрит (особенно с поражением коленного сустава с гипертрофическим синовитом, костями Бейкера).
2. Эндемическая зона обитания.
3. Наличие мигрирующей эритемы или данных об укусе клеща (но это не обязательно).
4. Положительный результат на антитела Borrelia burgdorferi и IgG.
5. Возможно: положительный результат ПЦР в синовиальной жидкости.
Дифференциальная диагностика.
Дифдиагностику проводят с основным артритическим синдромом с таким заболеваниями, как ревматоидный артрит, реактивный артрит, остеоартроз. При наличии еще и внесуставных поражений с воспалительным синдромом пациентов обследуют по системной красной волчанке, склеродермии и лимфопролиферативным заболеваниям. Особенность изолированного артритического синдрома с отсутствием воспалительных изменений, РФ, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АТ к ЦЦП), а также поражения крупных суставов позволяют исключить ревматоидный артрит по факту недобора достаточного количества критериев для его верификации по опредленным критериям. При этом наличие хронического синовита, кист Бейкера, поражение пациентов разного, в том числе и молодого, и среднего возраста, позволяет поставить под сомнение диагноз первичного остеоартроза в случае явных его рентгенологических признаков, но в сочетании с эрозиями и остеопорозом, побуждает к обследованию относительно хронического инфекционного артрита с вторичным остеоартрозом. Отсутствие признаков поражения мочеполовой системы (уретрит, вагинита), глаз (конъюнктивит) позволяет исключить реактивный артрит.
В отдельных случаях болезнь Лайма может маскироваться под системные заболевания соединительной ткани и лимфопролиферативные синдромы. Негативные специфические тесты на эти болезни у лиц, проживающих в эндемических зонах, позволяют исключить и создают необходимость для обследования о наличии борелиозной инфекции.
Стратификация риска возникновения Лайм-артрита проводится у пациентов с анамнезом укуса клещом, при наличии мигрирующей эритемы, а также с нетипичным течением артритического синдрома у лиц, проживающих в эндемической зоне, независимо от времени года.
Лечение.
Прогноз-модифицирующая терапия является этиологической и предусматривает применение антибиотиков, которое может иметь различные курсы по продолжительности и методам введения в зависимости от полученных начальных результатов.
1. Начальное лечение. Орально доксациклин (200 мг / сут) или амоксациклин (2000 мг / сут) - 30 дней. Рекомендуется соблюдение внутривенного режима в условиях сопроводительной неврологической ситуации.
Другие рекомендации, с одной стороны, поддерживают вышеприведенный курс лечения (подчеркивая, что длительные курсы лечения - целесообразны, поскольку биодоступность препаратов в синовии и синовиальной жидкости неоднозначная), а с другой - предлагают 28-дневный период введения антибактериальной терапии, принимая во внимания доступность антибиотиков в еженедельных упаковках. По другим позициям все рекомендации по Лайм-артрита аналогичные.
1. II. Результаты лечения:
2. Полный ответ - прекращение антибиотикотерапии, лечебная физическая культура.
3. Артрит умеренной степени активности - показания к продолжению применения доксациклина (200 мг / сут) внутрь еще 30 дней.
4. Артрит высокой степени активности - показанием к применению цефтриаксона (2000 мг / сут) внутривенно 30 дней.
5. Устойчивый артрит после повторного курса антибиотиков требует назначения болезнь-модифицирующих препаратов применяемых в течение 6-12 месяцев при наличии:
- низкой степени активности - хлорохина фосфат (гидрохлорохину сульфат) (200 мг / сут);
- средней и высокой степени - метотрексат 15-20 мг / нед;
- если артрит продолжается более полугода, несмотря на болезнь-модифицирующую терапию, рассматривают вопросы использования биологической терапии и синовектомии.
Симптоматическое лечение включает традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в допустимых суточных дозах. Глюкокортикоиды в условиях Лайм-артрита не назначают, так как они могут препятствовать элиминации спирохеты. Доказано, что пациенты, которые получили внутрисуставные глюкокортикоиды перед этиологическим лечением, требовали значительно больше курсов лечения антибиотиками, и время, необходимое для исчезновения артрита, было длиннее.
Прогноз Лайм-артрита обычно благоприятный; даже при отсутствии лечения около 10% пациентов выздоравливают. После соответствующей терапии антибиотиками 90% пациентов восстанавливаются.
Профилактика заключается в проведении антибиотикотерапии доксациклином (200 мг / сут в течение 10 дней) не позднее 3 дней после факта присасывания клеща. Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует. Неспецифические методы профилактики заключаются в предотвращении укуса клеща, а также в его раннем удалении.
В заключение стоит отметить, что частота поражений суставов борелиозной этиологии, согласно данным разных авторов, составляет до 60% в зависимости от географического региона, причем часто артрит фиксируют в условиях безэритемной формы инфекции. Трудности ранней диагностики заключаются в отсутствии данных о факте укуса клещом, что приводит к хронизации процесса и отсрочке лечения и выздоровления пациентов. Актуальным остается определение показаний к обследованию на Лайм-боррелиоз пациентов с артралгическим синдромом, особенно в условиях проживания в эндемической зоне.
Острое или хроническое проявление Лайм-артрита по клиническому течению может быть аналогичным любому воспалительному заболеванию суставов, а, в свою очередь, ревматическое заболевание суставов может маскировать течение инфекционного поражения. Прогрессирующий суставной синдром становится более интенсивным, что свидетельствует о тенденции к хронизации процесса и сходству по течению с ревматоидным артритом и остеоартрозом с гипертрофическим синовитом и костями Бейкера и высокой интенсивностью болевого синдрома.
Этиологическое лечение демонстрирует высокую эффективность в условиях острого артрита по сравнению с хроническим, но существует необходимость дальнейших научно-практических разработок в направлении установления четких показаний к обследованию на Лайм-боррелиоз пациентов с артритическим синдромом.
-Оглавление-
Остеопороз и ревнатоидный артрит
Ювенильный ревматоидный артрит