Лечение сердечной недостаточности.Диуретики предотвращают задержку жидкости в организме, уменьшая реабсорбцию натрия или хлоридов в почечных канальцах. Петлевые диуретики, к которым относятся фуросемид, торасемид и буметанид, воздействуют на уровне петли Генле.
Тиазидные диуретики - гидрохлортиазид, метолазон и калийсберегающие диуретики (КЗД) - действуют на уровне дистальных канальцев почек. Зарегистрированы два петлевых диуретика - фуросемид и торасемид и два тиазидных - гидрохлортиазид и индапамид, последний используется только для лечения определенной (эссенциальной) артериальной гипертензии (АГ).
Петлевые диуретики усиливают экскрецию натрия на 20-25%, увеличивают клиренс свободной жидкости и сохраняют свою эффективность в случае умеренного разрушения функции почек - к снижению клиренса креатинина.
Тиазидные диуретики усиливают выведение натрия лишь на 5-10%, могут вызывать снижение клиренса свободной жидкости и теряют эффективность у больных с умеренной почечной дисфункцией.
В лечении сердечной недостаточности (СН) в основном предпочитают петлевые диуретики, тиазидные диуретики используют у больных АГ с признаками задержки жидкости в организме - у них отмечается длительный антигипертензивный эффект.
Диуретики играют важную роль в лечении СН по трем причинам:
- Во-первых, диуретики проявляют симптоматический эффект быстрее, чем другие препараты. Они уменьшают застойные явления в легких и периферические отеки в течение часов или суток, тогда как другие препараты (БА, иАПФ и СГ) требуют недель или даже месяцев лечения, чтобы их эффект стал очевиден;
- Во-вторых, диуретики - единственные препараты, которые адекватно корректируют задержку жидкости в организме при СН. Хотя препараты иАПФ в низких дозах могут усиливать экскрецию натрия с мочой, количество больных с СН, у которых баланс жидкости поддерживается без применения диуретиков, очень незначительно. Следует помнить, что успешное длительное применение иАПФ и БА позволяет уменьшить дозу диуретиков;
- В-третьих, правильное применение диуретиков является залогом успешного действия других препаратов, применяемых для лечения СН. Так, применение чрезмерно низких доз диуретиков приводит к задержке жидкости в организме, что понижает эффект иАПФ и повышает риск возникновения побочных эффектов при назначении БА. С другой стороны, применение слишком высоких доз диуретиков приводит к занижению объема циркулирующей крови (ОЦК), что повышает риск почечной недостаточности и артериальной гипотензии при применении иАПФ (или БРА) или ВД.
Для оценки лечения сердечной недостаточности (СН) блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) была проведена серия масштабных программ, одной из которых оказалась программа CHARM, где обследовали 7601 больного с СН. Целью исследования было получить ответы на следующие основные вопросы:
- Влияют ли БРА на долговременный прогноз больных с хронической СН (CHARM-Alternative), т.е. могут ли БРА служить альтернативой ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
- Имеет ли преимущества комбинация иАПФ + БРА на длительное течение СН (CHARM-Added).
В исследовании также изучали влияние БРА на клиническое течение СН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ более 40%) - CHARM-Preserved. Препаратом исследования был кандесартан, который среди современных БРА имеет наибольшую близость к рецепторам ангиотензина II.
Выявлено, что употребление кандесартана в течение 33 месяцев сопровождалось высокодостоверным снижением риска смерти от СС причин и госпитализаций из-за СН в среднем на 23%. В исследовании CHARM-Alternative участвовали 2028 больных с СН и непереносимостью иАПФ, половина из них принимала кандесартан и диуретики, вторая половина диуретики и плацебо.
Лечение кандесартаном на фоне базисной терапии иАПФ (99,9% больных) и БА (55,4% больных) в течение 41 месяца ассоциировалось с достоверным снижением риска смерти от СС заболеваний и госпитализаций от СН на 15%. Около половины больных получали комбинацию иАПФ + БА + кандесартан. В отличие от результатов исследования ValHeFT, эта комбинация ассоциировалась с тенденцией к снижению риска смерти. Возможно, это объясняется тем, что в исследование CHARM-Added вошло больше больных с тяжелой СН - 76% (ValHeFT - 37,8%), а возможно, - выбором БРА.
Однако как в исследовании CHARM-Added, так и ValHeFT продемонстрирован положительный кардиопротекторный эффект комбинированной блокады РААС при СН. На основе этих исследований FDA выдало рекомендации по применению комбинации кандесартан + иАПФ для лечения СН функциональных классов.
Обобщая результаты проведенных исследований, можно выделить несколько положений:
- Лосартан по сравнению с каптоприлом показал худшие результаты, можно ли объяснить это недостаточной дозой препарата, пока точно неизвестно (ELITE II);
- Эффективность валсартана при СН такая же, как и каптоприла;
- Комбинация кандесартан + иАПФ показала лучшие результаты, чем монотерапия иАПФ (CHARM-Added);
- Эффективная доза кандесартана при СН - 32 мг в сутки (CHARM);
- Комбинация валсартан + иАПФ продемонстрировала лучшие результаты, чем монотерапия иАПФ (ValHeFT);
- Пока нет убедительных доказательств применения тройной нейрогуморальной блокады - иАФП + БА + БРА в повседневной клинической практике, как с точки зрения эффективности, так и безопасности;
- Из всех известных БРА только валсартан и кандесартан доказали свою эффективность в лечении СН.