Одышка


Одышка

 Одышкой называют дыхательные нарушения с ощущением нехватки воздуха. Точный механизм, лежащий в основе одышки, остается непонятным. Общепризнанной концепцией является несогласованность между дыхательным центром в ЦНС ("моторная команда" респираторной системы) и вентиляцией, которая подчиняется дыхательному центру.

Считают, что возникновение одышки связано с двумя факторами: интенсивностью рефлекторной стимуляции моторного центра головного мозга (волевая стимуляция не является фактором) и степенью, до которой механическая патология в респираторной системе (обструкция или рестрикция) препятствует активности дыхательных мышц.

Одышка может возникать из-за интенсивной рефлекторной стимуляции дыхания вследствие пневмонии, внезапного нарушения кровотока по ветвям легочной артерии (ТЭЛА), отека легочной ткани, механических нарушений в дыхательной системе (например, обструкция дыхательных путей) или патологии диафрагмы.

Острая одышка может быть проявлением легочного и / или сердечного заболевания. Сердечные заболевания, которые могут спровоцировать одышку, включают систолические или диастолические дисфункции левого желудочка, аритмии, клапанные поражения, патологию перикарда, инфаркт миокарда и внутрисердечное или внесердечное шунтирование крови. Одышка может быть также психогенного происхождения.

Каждый человек осознает степень затруднения дыхания по-разному. Можно легко ошибиться в тяжести заболевания, если, например, очень терпеливый человек жалуется только на умеренную одышку.

К основным моментам, которые помогают отличить сердечную причину внезапной одышки от легочной, принадлежат резкое начало, которое дает серьезные основания заподозрить пневмоторакс (особенно у молодого и во всех других отношениях здорового человека), и ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии (особенно у больного, который длительное время был неподвижным).

Более постепенное возникновение одышки наблюдается при пневмонии, бронхиальной астме, отеке легких или при неврологических или мышечных заболеваниях. При рентгенографии органов грудной клетки нередко обнаруживается пневмоторакс, инфильтрат или отек сердца, которые помогают отличить сердечную причину отека от несердечной. ТЭЛА, которая нередко случается при сердечно-сосудистых заболеваниях, может проявиться внезапным усилением одышки, увеличением вентиляции и снижением РаСО2 (содержание углекислого газа в крови). При возникновении одышки для дифференциации пневмонии от отека легких часто требуется бронхоальвеолярный лаваж и идентификация инфекционного возбудителя.

Причины.

Анамнез человека, у которого возникла одышка, может дать очень ценную информацию о ее характере. Первым делом обращают особое внимание на скорость нарастания одышки. Внезапное начало (некоторые больные даже могут замечать, с какого вдоха началась одышка) дает серьезные основания заподозрить ТЭЛА или пневмоторакс. Пневмоторакс является более вероятным диагнозом у молодого здорового человека без каких-либо заболеваний в анамнезе. И наоборот, ТЭЛА подозревают в первую очередь, если больной имеет известные факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен (например, вынужденный постельный режим в течение нескольких дней).

Причиной подострого начала одышки может быть острая пневмония, астма, отек легких (сердечный или несердечный) или паралич диафрагмы.

Наличие кашля и лихорадки мало помогают в диагностике пневмонии, поскольку каждый из этих симптомов или оба могут также случаться при ТЭЛА или отеке легких. Однако отсутствие кашля и / или лихорадки делает вероятность диагноза пневмонии очень низкой. В то же время у пациентов со скомпрометированной иммунной системой (особенно если они имеют положительную реакцию на вирус СПИДа) усиление одышки часто является единственным симптомом пневмонии.

Симптомы и диагностика.

Диагноз астмы или обострение хронического бронхита, как причины усиления одышки, обычно удается установить на основе анамнеза больного, характерных свистящих хрипов, которые сопровождают одышку, и при отсутствии дыхательных шумов в тяжелых случаях.

Отек легких (сердечный или несердечный) проявляется подострым возникновением одышки. Острый кардиогенный отек легких часто сочетается с кашлем и пенистой, с примесью крови, мокротой. Сердечную причину диагностируют, если имеются такие симптомы, как головокружение, сердцебиение и обмороки, указывающие на острый инфаркт миокарда.

Некардиогенный отек легких сочетается с нарастающей гипоксемией и ему в основном предшествует возникшее несколькими часами ранее какое-то поражение легких или нервной системы. Например, это может быть недавняя травма, которая привела к перелому ребра, контузии легких или пневмотораксу. Головокружение в анамнезе, парестезии в околоротовом участке или дистальных отделах конечностей и боль в груди могут указывать на синдром гипервентиляции.

Недавнее путешествие или иная вероятность контакта с инфекционным возбудителем может указывать на пневмонию. Профессиональный анамнез может выявить обстоятельства, при которых могла произойти ингаляция органических или неорганических частиц, спровоцировавших реакцию гиперчувствительности или острое токсическое поражение легких. Охриплость или афония указывают на патологию верхних дыхательных путей.

Неврогенное или мышечное заболевание иногда бывают причиной слабости дыхательных мышц, что приводит к одышке. Начало в основном постепенное, но одышка может возникнуть и быстро.

Обследование грудной клетки позволяет выявить признаки основного заболевания. Это может быть отек легких, увеличение размеров сердца, сопровождающееся ритмом галопа, консолидация доли легкого, пневмоторакс, экспираторные свистящие хрипы - или вообще полное отсутствие патологических изменений. При диагностике одышки часто проявляются признаки билатерального паралича диафрагмы. Когда больной находится в горизонтальном положении, процесс дыхания усложняется, поскольку живот втягивается, а не выпячивается при вдохе.

Хотя при аускультации больных с право- или левожелудочковой недостаточностью часто выявляется патологический третий тон, этот признак вовсе не обязательно указывает на то, что сердце является причиной одышки. Патологический правожелудочковый третий тон может выслушиваться и у пациентов с первичной или вторичной легочной гипертензией.

Отек легких подозревают, когда над обоими легкими в нижних отделах в конце вдоха выслушивается крепитация, тогда как грубые локализованные хрипы свидетельствуют за пневмонию. При обструкции дыхательных путей выслушивают экспираторные хрипы, а в тяжелых случаях - экспираторные и инспираторные. Односторонний тимпанит при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов свидетельствуют о пневмотораксе.

Если четвертый тон проводится в надгрудинную ямку, то он обычно связан с патологией левого желудочка. Четвертый тон, проводимый в правую внутреннюю яремную вену, происходит из правого желудочка.

Рентгенографию грудной клетки осуществляют всем пациентам с острой одышкой, поскольку этот метод лучше всего выявляет ее причину. Результаты обследований ТЭЛА принимают в расчет, когда при рентгенографии грудной клетки не проявляют патологии у пациента, у которого внезапно возникла одышка и имеются соответствующие факторы риска, а именно длительная иммобилизация (вследствие острого заболевания, хирургического вмешательства, пожилого возраста и т.п.) или патология факторов свертывания крови. Пневмоторакс, легочный инфильтрат и отек легких обычно сразу видны на рентгенограмме. Хотя размер силуэта сердца помогает отдифференцировать сердечный и несердечный отек легких, однако этот признак не является надежным.

На ранних стадиях пневмонии у иммуноскомпроментированных пациентов на рентгенограмме часто выявляются лишь незначительные нарушения. Иногда наблюдают локализованное или генерализованное нежное затмение или умеренные изменения по типу ретикулонодулярных. Относительно нормальная рентгенограмма не исключает раннее инфицирование таким возбудителем, как Pneumocystis carinii.

Данные ЭКГ помогают отличить сердечные причины внезапной одышки от несердечных у больных без предварительного анамнеза сердечных заболеваний.

Анализ газового состава артериальной крови является методом исключения. Нормальные показатели, без повышения альвеолярно-артериального градиента, указывают на отсутствие существенной патологии легких и заставляют подозревать психогенную причину одышки.

Трудности в диагностике одышки возникают у людей, которые уже имели сердечные или легочные заболевания, ведь у большинства из них есть определенная степень одышки в покое или при нагрузке. Возникновение нового заболевания может усилить одышку, и для успешного лечения необходимо будет дифференцировать эту новую причину.

У больных с сердечно-сосудистыми (СС) заболеваниями всегда в первую очередь подозревают ТЭЛА, ведь они являются факторами риска возникновения эмболии. Выявление тромбоза глубоких вен (неинвазивными или инвазивными методами) делает этот результат обследований более вероятным. Радиоизотопное вентиляционно-перфузионное сканирование легких не помогает установить результаты обследований ТЭЛА у пациентов, имеющих СС заболевания и для подтверждения или исключения этой ургентной патологии обычно проводят ангиографию легочной артерии.

Наличие пневмоторакса очевидно при рентгенографии у пациентов с СС заболеваниями, однако различить пневмонию и отек легких у этих больных достаточно сложно. Гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз указывают на пневмонию, однако итоги обследований могут требовать детальных методов обследования, включающих бронхоальвеолярный лаваж, бактериологическое, вирусологическое исследование и исследования на грибки материала, взятого щеточкой.

Наибольшие трудности в диагностике возникают у пациентов, в анамнезе которых сердечные заболевания и обструкция дыхательных путей. Внезапное возникновение одышки может быть следствием обострения любого из этих заболеваний. В таких случаях стараются четко определить любые изменения состояния сердца (ферменты, ЭКГ, ЭхоКГ) и функции легких (с помощью спирометрии и определения газов артериальной крови). В большинстве случаев эти обследования указывают на причину усиления одышки.

В некоторых случаях быстрым диагностическим методом является определение давления заклинивания в легочных капиллярах во время эпизода одышки (с помощью катетера Свана-Ганза). Если давление повышено (нормальным считают давление менее 12 см водного столба), наиболее вероятной причиной внезапной одышки является сердечная патология. Этот метод является инвазивным, однако при выполнении опытным специалистом занимает менее 30 минут, а осложнения и смертность, связанные с ним, встречаются очень редко.

Также указать на первичную основную причину, которая лежит в основе внезапной одышки, может пробная терапия, при которой последовательно пытаются оптимизировать лечение в направлении сердечной и легочной системы. Например, сначала назначают диуретик, сердечный инотропный препарат или периферический вазодилататор в оптимальных дозах. Если одышка продолжается, тогда переходят на пульмонологические препараты, а именно бронходилататоры и кортикостероиды.

У небольшого числа больных не удается выявить органических причин внезапной одышки, и причина у них, вероятно, является психогенной.

Лечение.

Лечение проводится в зависимости от причины и заключается в применении кислорода, лечебных физнагрузках, респираторной поддержке и хирургической редукции.

Главная   Заболевания сердца

Top.Mail.Ru Материалы на сайте представлены исключительно в ознакомительных целях. В случае болезни\заболевания необходимо обратиться к врачу.